(Este artículo de Celia Farber que nos envía Raúl Sánchez, publicado en español en el número 38 de la revista «Medicina Holística», es un artículo ya clásico sobre el tema de los CD4, que a tanta gente preocupa. A pesar de haber transcurrido más de 15 años desde que se publicó por primera vez, lo que tuvo lugar en la Revista SPIN, Nueva York, Primavera 1994, no ha perdido su vigencia).
¿Sirven para algo los recuentos de CD4?
Un «sin techo» sentado en la acera sostiene un cartel en el que ha garabateado: «Ayúdeme. Tengo SIDA. Sólo tengo 190 células T». En una reunión de un grupo de autoapoyo, la discusión giraba alrededor de las células T, como suele hacerlo a menudo. Las personas con VIH se apegan a sus recuentos de células T como a un
marcador del tanteo -a más recuento, más tienes que vivir, supuestamente-. Una persona, tras otros detalles, cuenta su odisea de células T, recitando un vertiginoso espectro de números. «Mi último recuento fue de 267, pero el anterior fue de 340 por tanto realmente están bajando», dice un hombre, «pero lo gracioso es que me encuentro mejor que nunca». Otro hombre, con aspecto ciertamente saludable, alza la mano y anuncia provocativamente: «tan sólo me queda una célula T. ¡Pero esa puñetera es muy buena!». La habitación estalla en carcajadas; -una especie de alivio cómico frente al sin sentido médico- una habitación llena de gente ordinaria tratando de hacerse con una misteriosa jerga inmunológica.
«Se aterroriza a la gente con esos recuentos de células T», dice Michael Ellner, un consejero sobre SIDA de la ciudad de Nueva York, con algunas percepciones muy poco ortodoxas sobre el SIDA, es el presidente de este grupo de apoyo, HEAL (Health Education AIDS Liaison) [Enlace SIDA de Educación para la Salud]. «Le digo a las personas que los ignoren. No tenemos idea de lo que significan, entonces ¿por qué la gente se preocupa tanto por ellos?».
La mayoría de la gente que trabaja en el campo del SIDA estará vehementemente en desacuerdo con Ellner. Desde que el SIDA fue por primera vez reconocido como un Síndrome en 1981, el recuento de los linfocitos CD4, o igualmente llamadas células T-4 (medidas en células por milímetro cúbico), ha jugado un papel central en el SIDA, no sólo en esquematizar la progresión de la enfermedad, sino también en determinar todo, desde la investigación en medicamentos para guiar el tratamiento, hasta la mismísima definición del SIDA -quién lo tiene y quién no-. Esto siguió a la observación, hecha en los primeros años de la epidemia, de que las personas con SIDA parecían enfermar más a medida que sus células CD4 disminuían. Con un VIH tan misterioso ocultándose en las células, matando células mediante todo tipo de mecanismos deconocidos, mutando rápidamente-, la célula CD4, sólida y cuantificable, pasó a ser en su lugar un punto de referencia alternativo.
La puedes ver, puedes observarla, medirla, y la esperanza era que los medicamentos de alta tecnología podrían reponerlas y curar la enfermedad. Sin embargo, ahora los investigadores están empezando a cuestionar el nexo absoluto entre los recuentos de CD4 y el SIDA. E incluso la mayoría de los inmunólogos expertos confiesan que están desorientados sobre el papel exacto de las células CD4 en el sistema inmunitario humano. La investigación ha demostrado que ciertas personas han permanecido saludables durante años con recuentos muy bajos. Algunas personas que ni siquiera dan positivo al VIH han mostrado recuentos bajos de células T -suficientemente bajos como para compararlos al SIDA-. Y el colmo llegó en la Conferencia Internacional sobre el SIDA del año pasado en Berlín, donde se revelaron los resultados del estudio Concorde. El estudio, que trataba sobre el uso a largo plazo del AZT en personas VIH-positivas pero asintomáticas, concluyó que, aunque el AZT era capaz de aumentar el nivel de células T, aquellos con más células T no estaban más sanos por ello. Hacia el final de la conferencia, casi una década después de que fuera elevado a la cumbre de la influencia inmunológica, el valor de los recuentos de células T fue desechado, en medio de promesas de que le reemplazaría un marcador nuevo y mejor.
Centers Disease Control (CDC).Paradójicamente, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) revisó su definición del SIDA hacia enero de 1993 para incluir los recuentos de CD4. De acuerdo con la vieja definición, una persona no tenía SIDA hasta su primera enfermedad definitoria de SIDA. Sin embargo, mediante la nueva definición, cualquiera que sea VIH-positivo y tenga un recuento de CD4 menor de 200 tiene SIDA, independientemente de los síntomas. Un interlocutor de la «línea caliente» del CDC National AIDS, refiriéndose al informe médico general, explica la lógica al cambiar la definición: gracias a las drogas antivíricas y otras terapias, las personas han durado más tiempo sin desarrollar infecciones. Por tanto, la definición fue ampliada en un intento de incluir a todas las personas cuya salud estaba amenazada, debido a que sus recuentos de células T habían bajado hasta cierto nivel, incluso si no tenían infecciones. Presionado sobre el porqué el número fuese precisamente 200, el portavoz del CDC, Tom Skinner, dijo que reflejaba el consenso de varias
asociaciones médicas.
Health Education AIDS Liaison (HEAL).El Servicio de Salud Pública de los EE.UU. todavía recomienda que los recuentos de CD4 sean vigilados cada tres-seis meses en todas las personas VIH-positivas, y muchos médicos todavía piensan que son un buen marcador del declive de la salud, además de ofrecer parámetros para las
opciones de tratamiento. Sin embargo, muchas personas que son VIH-positivas están empezando a dar la espalda a los recuentos de CD4 como un indicador crucial. «Personalmente, no me lo voy a hacer más», dice una mujer VIH-positiva en la reunión del HEAL cuando la charla vuelve a los recuentos de células T. «No voy a dejar que un número me amenace de muerte nunca más». «Te bombardean», se lamenta un hombre con voz teñida de desesperación. «-Células T bajas, vas a morir- también yo lo siento. Tengo que pararme. Digo. ¿Cómo me encuentro? Estupendamente -entonces me olvido. Pero otras personas con este asunto de las células T, se vuelven locas. Y debido a ello hacen lo que sea, y toman lo que sea». La discusión en esta habitación es un microcosmos de la confusión real que asoma, aunque raramente se admite, sobre toda la investigación del SIDA. ¿Qué significan realmente los recuentos de células T? ¿Qué las hace subir y bajar? ¿Por qué las personas no se sienten mejor ni peor cuando los recuentos cambian, si es tan buen profeta para la enfermedad? Un hombre alza su mano. «Pregunté a mi médico: hay alguna correlación entre células T altas, células T bajas, enfermedad, salud? Dijo que realmente no lo sabía».
Peter Duesberg.La razón por la que las células T-4 llegaron a jugar un papel tan importante en el SIDA puede ser trazada desde las primeras observaciones que se hicieron sobre el síndrome. En 1981, los investigadores empezaron a encontrar que los primeros pacientes de SIDA casi no tenían células T-4. Más tarde, cuando se descubrió el VIH y se encontró que el VIH infectaba precisamente esas células, se concluyó que el SIDA era básicamente una enfermedad de deficiencia de T-4 causada por el VIH. Sin embargo, hoy, los investigadores han revisado radicalmente esta aproximación, basándose en la observación realizada por primera vez en 1987 por el escéptico del VIH: el Dr. Peter Duesberg, el cual sostenía que el VIH no mataba ni de cerca suficientes
células hasta el punto de suponer un descenso. En su lugar, los investigadores están explorando la posibilidad de que varios «mecanismos asesinos de células indirectos» estén involucrados, y están proponiendo que el SIDA puede no ser un problema de supresión inmune, sino de un sistema inmune enloquecido, incluso
posiblemente atacándose a sí mismo.
Se cree que el sistema inmune protege al cuerpo contra la enfermedad mediante una compleja interacción entre varias clases de células blancas, que atacan lo que perciben como un foráneo entrando en el cuerpo. Se hace una distinción entre dos brazos del sistema inmunitario: el brazo de células B y el brazo de células T. Mientras que los linfocitos B identifican a los invasores, comenzando el proceso de su destrucción creando anticuerpos, los linfocitos T se atan a los invasores y los destruyen. Se dice que los linfocitos T son la primera línea de defensa del sistema inmunitario. Hay dos tipos de células T que son rutinariamente medidas en el SIDA -los «T-ayudantes» (T-4s) y los «T-supresores» (T-8s), y se encuentran normalmente en una proporción alrededor
de dos a uno. En la sangre de los pacientes de SIDA, en lugar de tener dos ayudantes por cada supresor, la proporción es la contraria. Esto pronto fue captado y designado como el sello de la enfermedad. Sin embargo, aunque la elevación de los T-8 fue considerada una vez como una mala notícia, hoy la teoría en sí misma se ha dado la vuelta, a medida que los investigadores encuentran muchos supervivientes a largo plazo con niveles de T-8 altos. «No comprendo cómo se llegó a esa noción de que los niveles altos de T-8 eran malos», dice la Doctora Pamela Jo Harris del Centro de Investigación Clínica del SIDA en Washington, D.C. «Desde el principio observamos que las personas con altos niveles de T-8s estaban muy bien. Hoy los investigadores especulan
con la idea de que las células T-8 pueden estar haciendo el trabajo de los T-4 perdidos.
De lo que pocas personas se dan cuenta, frente a la barrera del SIDA y la jerga de las células T, es que la investigación sobre las células T es relativamente nueva. Cuando se hicieron las primeras observaciones allá en la mitad de los 80, las técnicas para contabilizar las poblaciones de linfocitos T acababan de ser desarrolladas. Fue un matrimonio de conveniencia entre algo que estaba siendo estudiado y una epidemia que evolucionó a su lado», explica Harris. «Estábamos empezando a comprender a las células T; por tanto, intentamos ligarlas con la enfermedad. Y en algunos aspectos esto no hizo ningún servicio a las personas, ya que desvió a la gente de observar otros aspectos».
«Creo que, en general, hay una correlación entre un descenso en los CD4s y un declive de la salud, pero éste no es siempre el caso», dice el Dr. Joseph Sonnabend, un médico veterano del SIDA de la ciudad de Nueva York. «Hay muchas anormalidades en el torrente sanguíneo de las personas con SIDA -no sólo el recuento de CD4; todas las poblaciones de linfocitos están fuera de la norma-. Hay personas con un recuento normal de CD4 y continúan teniendo NPC (Neumonía por Neumocistis Carinii), por ejemplo. Y lo opuesto también es verdad: están aquellos con recuentos muy bajos que han permanecido relativamente saludables.
Este problema es el problema que encontramos en toda la investigación del SIDA: que hemos estado operando en estos modelos muy simples de enfermedad, basados en asunciones que fueron realizadas sobre cosas que no podían saberse cuando se realizaron».
El Dr. Gene Shearer, un inmunólogo del Instituto Nacional de la Salud [National Institute of Health] en el filo de la navaja de la investigación del SIDA, está de acuerdo. «No puedes dar razón de todos los problemas del SIDA simplemente contando el número de células que han desaparecido».
Sin embargo, Sonnabend defiende la práctica de vigilar las células T: «Te dice algo», dice, «y, lo más importante, te ofrece guía en términos de profilaxis contra la NPC, que suele ser la principal asesina de las personas con SIDA». Quizás sea éste el quid de la questión, la razón que dan los médicos y las organizaciones del SIDA para testar las células T de uno: si se encuentra que están bajas, se deberían tomar ciertas medidas preventivas.
Se ha organizado una ferviente campaña alrededor de este concepto, conocida como «actuación precoz». La idea es que si eres VIH-positivo y tus células T descienden de forma constante, ciertos medicamentos pueden actuar como sustitutos. En 1989, el gobierno recomendó la terapia con medicamentos para el SIDA poderosos, tóxicos, como el AZT, para un recuento de 500 o menor. Las actuales directrices gubernamentales establecen que cualquiera con un recuento de células T por debajo de 200 debería tomar medicación anti-NPC
permanentemente. Los críticos han apuntado, sin embargo, que muchas personas han vivido durante años con recuentos muy por debajo de 200 y no han desarrollado NPC, y que algunas personas que han tomado las drogas profilácticas, que son a menudo bastante tóxicas, a pesar de ello han cogido la enfermedad. «El punto fronterizo de 200 realmente anima a las personas que están justo por encima de 200 células CD4 y están bastante enfermas», dice Harris, refiriéndose a la nueva definición de SIDA, «y a la inversa, hace sentir a las personas que tienen menos de 200 que están muriendo, cuando pueden tener diez o más años de salud frente a ellos. Creo que hemos comentido el error de atribuir «todo bajo el sol» a los niveles de CD4, básicamente porque tuvimos una escasez de información», dice Harris.
«En mi práctica, he visto a un montón de personas que han estado con menos de 50 células T durante años, que están bien. Es verdad que, hablando en general, estás más amenazado de alguna infección oportunista si tus células T están por debajo de 200, pero eso es tan sólo una de una tremenda cantidad de variables, la mayoría de las cuales no hemos identificado. Una bajada de células T por sí misma no es razón para el pánico. Ni un aumento en las células T una razón para estar entusiasmado. Creo que la gente de la comunidad tiene una mejor perspectiva sobre esto de lo que tienen algunos académicos».
El autor e inmunólogo Ed Golub, coincide. «Cuando llegó el SIDA hubo una creencia religiosa de que necesitabas una «función ayudante» y que las células CD4 proporcionaban esa «función ayudante», que el sistema inmunitario estaba a punto de estallar y que si le quitas un poquito de funcionalidad vas a suprimir ese incremento de la inmunidad. Bien, no necesariamente. El sistema inmunológico es increíblemente complejo, y aunque hemos examinado las partes, realmente no tenemos idea de cómo las partes se enlazan en el cuerpo. Estábamos equivocados -el sistema inmunológico no protege-. Y uno de los argumentos que he utilizado es que puedes eliminar el 90 por ciento de las células CD4 y las personas aún están bien; por tanto, éstas deben estar ahí por alguna otra razón, pero la pregunta obvia es: ¿si están decayendo, qué otra cosa va mal?».
El Dr. Haynes Sheppard, inmunólogo, investigador del SIDA en el Departamento de Servicios de Salud del Estado de California [California State Department of Health Services], apunta que de hecho el recuento normal de CD4 en la población no infectada varía enormemente -desde tan bajo como 300 a tan alto como 2000-. «Lo que habitualmente oyes es que lo normal son 1000», dice Sheppard. «Sin embargo, 1000 es la media de la distribución normal de los recuentos de CD4, la cual presenta una curva que comienza en 400 y llega hasta 2000». Continúa, «Lo que es importante y lo que siempre ha sido un marcador de la progresión inmune es la tasa en la que se pierden las células CD4. Alguien que pierde la mitad de su recuento original en un año, está progresando más rápidamente que alguien que pierde un 10 por ciento». Pero, le pregunté, ¿la persona que empieza con 500 está «más inmunosuprimida» que la persona que comienza con 1000? «Bien, eso es algo que estamos comenzando a estudiar, si una persona normal antes de la infección por VIH, si su recuento normal de CD4 está cercano al límite bajo de la distribución, ¿progresará al SIDA más rápidamente? No le puedo dar una
respuesta porque realmente aún no hemos examinado los datos desde esta perspectiva. El director de mi laboratorio es un ejemplo perfecto», dice Sheppard. «VIH-negativo, hombre de 50 años perfectamente normal. Medimos sus recuentos como control rutinario y está casi siempre alrededor de 400. Y si se infecta con el VIH mañana, sería un candidato para la terapia con AZT, previa a cualquiera que fuera su progresión».
En 1992, el descubrimiento de los casos de la llamada linfocitopenia idiopática de CD4s (LIC), por la cual las personas son severamente inmunosuprimidas e incluso mueren, aunque no estén infectadas por el VIH, hizo que los investigadores miraran más de cerca las proporciones de células T de las personas VIH-negativas. Los casos de LIC sirvieron como recordatorio de que la inmunosupresión severa puede ocurrir independientemente del VIH y que las personas VIH-positivas no son las únicas con recuentos bajos de células T-4.
El Dr. Robert Root-Bernstein dedica varios capítulos a las causas del descenso de las células T no relacionadas con el VIH en su libro Rethinking AIDS (Free Press). Registra la literatura médica y encuentra tasas de células T idénticas a las de los pacientes de SIDA en muchas categorías de pacientes de cáncer,
pacientes trasplantados, usuarios a largo plazo de drogas intravenosas, niños con deficiencias inmunitarias congénitas, personas que sufren de malnutrición, receptores de transfusiones sanguíneas, personas recién operadas o sometidas a anestesia, por nombrar unas pocas.
El descenso de las células T ha sido también correlacionado con la ansiedad y la depresión, que son factores obvios en las personas a las que se les ha diagnosticado SIDA.
El Dr. James Mosley del Grupo de Estudio de Seguridad en las Transfusiones [Transfusions Safety Study Group] presentó una ponencia en la Conferencia del SIDA de 1993 que exploraba los recuentos de CD4 de los americanos VIH-negativos. Tras testar más de 2000 muestras de sangre recogidas en 1985 para seguir las infecciones por VIH relacionadas con trasfusiones de sangre, Mosley encontró algunas personas sanas que tenían recuentos tan bajos como de 200 y propuso que un recuento de 300 debería entrar dentro de los parámetros de un recuento «normal». Mosley dijo a SPIN: «Nadie ha mirado de forma particular a personas no infectadas con tasas menores de lo normal. Nosotros las hemos observado durante un período superior a seis años y han tenido problemas de salud que pudieran estar relacionados con una deficiencia inmune. Todo el mundo asume que un recuento bajo de CD4 significa necesariamente deficiencia inmune.
No es cierto». Los estudios han mostrado que los recuentos de CD4 pueden diferir según el sexo, la edad, la raza e incluso la hora del día.
Una estimación establece que el recuento de CD4 puede fluctuar desde un 35 a un 74 por ciento a lo largo de un día. Un estudio demostró el descenso de las células T con la edad. Los niños tienen recuentos de células T mucho más altos que los adultos. Niños nacidos de madres VIH-positivas han muerto, a pesar de que sus células T estaban por encima de 1.000. Otro estudio reciente mostraba que los recuentos de CD4 son marcadamente mayores en mujeres que en hombres, y mayores en fumadores que en no fumadores.
Aunque los individuos tienden a contener la respiración por cada una de sus células T, los laboratorios que las cuentan son bastante imprecisos. Un estudio presentado en la Conferencia Internacional del SIDA de 1993 estudiaba las variaciones entre los recuentos de CD4 de la misma sangre, en laboratorios diferentes. Nueve de veinticuatro pacientes estudiados tuvieron tal diferencia en los recuentos entre los diferentes laboratorios que los resultados podrían llevar a diferentes recomendaciones de tratamiento. Tres de esos nueve entraban dentro de la definición revisada del CDC sobre el SIDA, de acuerdo con algunos resultados de laboratorio, pero no tenían SIDA de acuerdo con otros.
Un estudio reciente en la Revista de la Asociación Médica Americana [Journal of the American Medical Association] describe a un grupo de personas VIH-positivas en Brasil que tenían recuentos de CD4 muy altos -por encima de 1000- y aún así morían de SIDA. Estaban todos coinfectados con otro virus, el HTLV-1, que
provoca la proliferación de las células CD4. Durante todo el estudio, sus recuentos permanecieron altos -tan altos como 1000- y su salud empeoraba. Los autores concluyeron que «para este grupo, la mayor media en el recuento de linfocitos CD4 no parece proporcionar un beneficio inmunológico».
Denny, de 36, ha permanecido VIH-positivo, con células T descendentes y prácticamente sin síntomas, durante los últimos diez años. Su historia ilustra la confusión y la «montaña rusa» emocional de la mayoría de las personas en el mundo que se enfrentan a diagnósticos de SIDA. «Testé positivo a los anticuerpos en 1985. Alrededor del comienzo de 1991 empecé a tener un montón de infecciones de garganta y amigdalitis. Por lo que me testaron las células T. Estaban en 532. Cuatro meses más tarde, eran 304, dos meses más tarde, 428».
Las células T de Denny continuaron descendiendo, Sin embargo, después de una amigdalectomía, se mantiene libre de síntomas. Hoy, tiene 59 células T. «Lo curioso», dice, «es que la única vez en la que he estado enfermo, antes, cuando tuve todas esas infecciones de garganta, mis células T eran 496. Desde entonces no he tenido ninguna enfermedad seria. Ciertamente, ninguna infección oportunista. Mis células T-8, por otra parte, han subido hasta 2500. Solía ocurrir que si tus T-8s subían mucho pensaban que era realmente malo, sin
embargo, ahora están diciendo que es bueno». Mientras tanto, Denny continúa desafiando las creencias prevalentes sobre las células T-4 bajas y el SIDA. «Debido a todo este mito en los medios de comunicación sobre las células T», dice, «tengo algunas preocupaciones, pero no creo que sean tan importantes como la gente pueda pensar, aunque no me importaría tenerlas un poco más altas, simplemente para estar en el lado seguro».
