Fuente: http://www.nogracias.eu/2015/08/20/es-el-colesterol-de-la-dieta-tan-malo-como-dicen-por-sebastian-vignoli/
ES EL COLESTEROL DE LA DIETA TAN MALO COMO DICEN? (Por Sebastián Vignoli)
20 agosto 2015 by nmurcia
De vacaciones no suelo leer revistas médicas. Estoy suscrito por correo electrónico a los resúmenes de muchas de ellas. Ayer hice una excepción y hojeé el BMJ. No pude evitar leer con fruición el meta-análisis que creo que representa el golpe de gracia a la diet-heart hypothesis propuesta por el fisiólogo norteamericano Ancel Keys hace ya 60 años: el consumo de grasas saturadas y colesterol aumenta el riesgo de muerte cardiovascular por infarto e ictus. Hace ya algunos años que la evidencia contra esa hipótesis ha ido en aumento, y ya se han publicado varios meta-análisis de estudios observaciones que dejaban claro que la cosa no estaba ni mucho menos tan clara como nos quieren hacer creer (1-3). Lo digo porque decir que el colesterol y la grasa de la dieta son malos para la salud es uno de los paradigmas de la medicina moderna, y se ha convertido también en un paradigma social, traspasando los ámbitos meramente médicos. El hecho de que este meta-análisis se publique en una de las Big Five le da una especial trascendencia e importancia.
Voy a transcribir la conclusión del estudio: el consumo de grasas saturadas no está relacionado con la mortalidad total, ni con la mortalidad coronaria, ni con la mortalidad cardiovascular, ni con la incidencia de cardiopatía isquémica ni con la incidencia de ictus isquémico. Hay que leerlo dos veces para creerlo.
Aquí tenemos el forest plot del artículo en relación al consumo de grasas saturadas. En ninguna medida de resultado se consigue la significación estadística.
No faltará, seguro, el tropel de críticos que nos deleitarán las próximas semanas con sus comentarios. Primero dirán que es una revisión de estudios observacionales y, por lo tanto, hay elevado riesgo de sesgo, ya que el grupo expuesto y no expuesto no son iguales. Y eso es cierto. Pero lo que cabría esperar es justo lo contrario: una sobreestimación del aumento de riesgo observado en los ensayos clínicos. Los factores de riesgo cardiovascular no se distribuyen al azar en la población, sino que se agrupan, de tal manera que la gente que come peor es también la que más fuma, la más sedentaria, la más desfavorecida socialmente, etc. Por lo tanto, lo que cabría esperar es justo lo contrario de lo que muestra el meta-análisis. Pero no, ni por esas.
Eso sí, el consumo de grasas trans, usadas en los alimentos industriales procesados si parece estar relacionado con un aumento de la mortalidad total, un aumento de la mortalidad coronaria y un aumento de la incidencia de cardiopatía isquémica. Recordemos que las grasas trans se obtienen a partir de la hidrogenación parcial de los aceites vegetales; el ejemplo paradigmático es la margarina, en la que solidifican un aceite vegetal para hacerlo untable. La adición de grasas trans a los alimentos procesados mejora su textura, su palatabilidad y su durabilidad. Su uso es generalizado en la industria alimentaria. Esto tampoco es nuevo, ya que otras revisiones previas también habían evidenciado el efecto nocivo de este tipo de grasas. Curiosamente, el efecto nocivo parece concentrarse en las grasas trans de origen industrial, y no en las de origen natural. Ahí va el forest plot del consuma de grasas trans:
Una cosa importante a considerar es, que al estar las grasas trans en los alimentos de origen industrial, estas podrían ser un factor de confusión o, simplemente un factor negativo más en larga lista de componentes de este tipo de alimentos. Eso es muy importante y hay que tenerlo en cuenta. Al estudiar si un tipo de alimento podría ser nocivo para la salud hay que atender, además de los nutrientes:
- Los aditivos alimentarios
- La contaminación química
- El procesamiento industrial al que ha sido sometido
- El tipo de cocción (crudo, hervido, a la brasa, frito, etc)
- Alimentos transgénicos
Creo que mientras no se tengan en cuenta todos estos factores nuestra ciencia nutricional seguirá siendo, como poco, inexacta.
Si solamente tenemos en cuenta los ensayos clínicos, donde el colesterol de la dieta se asigna de forma aleatoria, una revisión Cochrane de 2011 mostró que la hipótesis era más bien débil, mostrando un 14% de reducción de eventos cardiovaculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad total. Y eso, con la mayoría de ensayos clínicos sufriendo problemas metodológicos: falta de enmascaramiento (que conlleva performance bias y detection bias) y sesgos de selección. Recordemos que la revisión sistemática puede explorar los sesgos, pero no solucionarlos. Si los estudios tienen sesgos, también los tendrá la revisión sistemática.
Voy a escribirlo otra vez: el consumo de grasas saturadas y colesterol no parece estar relacionado con la mortalidad total, ni con la mortalidad coronaria, ni con la mortalidad cardiovascular, ni con la incidencia de cardiopatía isquémica ni con la incidencia de ictus isquémico.
Ha costado 60 años revertir la hipótesis inicial de Ancel Keys. Algunos ya avisaron que el estudio inicial sufría un clarísimo sesgo de selección, pero no hicimos caso y el error aleatorio y los sesgos hicieron el resto. ¡60 años después resulta que el colesterol y las grasas saturadas de la dieta no son un factor de riesgo cardiovascular! ¿Cuánto va a costar cambiar esto ahora? ¿Las unidades de lípidos de los hospitales aceptarán esto sin más? Vamos a encontrar una enconada resistencia seguro.
Muchos médicos no van a aceptar que el campo de investigación al que han dedicado toda su vida es un campo nulo, resultado de los sesgos y el error aleatorio (falsos positivos), que campan a sus anchas por toda la medicina. Pero si somos científicos tenemos que aceptarlo. La ciencia no es la defensa enconada de las teorías predominantes. ¿O no son la autocrítica y la rectificación dos de las características de la medicina?. Yo creo que sí, o al menos, tendrían que serlo.
De acuerdo, el colesterol de la dieta no parece ser malo. Pero, ¿qué pasa con el colesterol plasmático y las estatinas? Eso lo voy a dejar para otra entrada, que sino esta va a ser muy larga, aunque Juan Gérvas ya ha explicado una parte en una interesantísima entrada reciente.
Sebastián Vignoli Carradori es Médico de Familia
BIBLIOGRAFÍA
- Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A Systematic Review of the Evidence Supporting a Causal Link Between Dietary Factors and Coronary Heart Disease. Arch. Intern. Med. 2009;169(7):659.
- Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am. J. Clin. Nutr. 2010;91(3):535–46.
- Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann. Nutr. Metab. 2009;55(1-3):173–201.
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Relacionado con este tema, interesantísimo artículo del Dr Juan Gérvas: http://www.nogracias.eu/2015/08/09/el-colesterol-en-sangre-la-mortalidad-coronaria-y-el-nice-lecciones-de-prevencion-primaria-y-de-mucha-presuncion-por-juan-gervas/
