(Traducción Superando el Sida. Podéis ver la parte primera de este trabajo de Matt Irwin en: https://superandoelsida3.ning.com/profiles/blogs/linfocitos-cd4-y-ratiosestudio
9) Cambios en los conteos de CD4 y la función linfocitaria debido al estrés psicológico y al aislamiento social.
Un gran número de estudios han observado los efectos del estrés sobre el sistema inmune, y varias revistas han publicado sobre este tema (Bonneau 1993, Castle 1995, Herbert 1993, Kennedy 1988, Kiecolt-Glaser 1984, 1991, 1992, Laudenslager 1983, Pariante 1997, Stefanski 198). Estos estudios ha observado a gente bajo estrés crónico, tales como gente que sufría depresión, gente recientemente divorciada o separada, estudiantes durante exámenes, y gente que cuidaba a miembros demenciados de la familia. También existen cierto número de estudios sobre animales bajo estrés. El estrés causa un estado de inmunodeficiencia caracterizado por una reducción del número de linfocitos T, con especial incidencia en las células auxiliares CD4.. Hay también una ratio reducida de CD4/CD8, con relativo incremento en las CD8, células T citotóxicas-supresoras. Desafortunadamente para el propósito de este trabajo, la vasta mayoría de estudios observan la función linfocitaria y los conteos totales de células T. Los pocos estudios que han observado las células CD4 usan porcentajes (Kiecolt-Glaser et al. 1992).
Un grupo investigadores liderado por Robert Sapolsky ha hecho un gran trabajo observando los efectos del estrés psicológico y social en los baboons y otros primates, enfocándolo en su mayor parte en la neurotoxicidad que es causada por el estrés, con demencia y pérdida de neuronas en el hipocampo (Sapolsky 1990,1996). En un estudio, sin embargo, midieron los linfocitos totales y los niveles de cortisol en un grupo de baboons que fueron invadidos por un baboon macho altamente agresivo, a quien llamaron Hobbs (Alberts et al. 1992). Hobbs era particularmente amenazador para las hembras en el grupo, y estaba intentando aparentemente usar el miedo, la intimidación física y el abuso para incrementar sus posibilidades de exitoso apareamiento. Los niveles de Cortisol en el grupo casi se doblaron después de la llegada de Hobbs, con un incremento ligeramente más grande entre las hembras. Los linfocitos T cayeron a plomo en el grupo, desde un nivel anterior a Hobbs de 67 por 10.000 células rojas sanguíneas a un nivel de en torno a 39, una disminución del 42%. Cuando observaron solamente los niveles en baboons que fueron víctimas de la agresión de Hobbs, los niveles cayeron incluso más exorbitantemente, a sólo 29 por 10.000 células rojas sanguíneas, una disminución del 55%. Curiosamente, Hobbs tenía él mismo el número más bajo de linfocitos entre todo el grupo, y el nivel de Cortisol más alto, sugiriendo que su conducta pudo haber hecho más mella en su sistema que la que hizo en el de las víctimas de su agresión. Las condiciones de campo les impidieron determinar el número de linfocitos por microlitro de sangre, o medir específicamente las células CD4, y los autores comentan sobre su uso de los conteos de linfocitos en lugar de métodos más sofisticados:
“Mientras la mayoría de los estudios de los efectos del estrés sobre la inmunidad examinan los índices funcionales de inmuno-competencia (e.g. tests de estimulación mitógena, generación de anticuerpos, receptividad de citoquinas) nuestras condiciones de campo nos limitaron a este más bien bruta medición cuantitativa del número de células.” (Alberts 1992 pág. 174).
Es interesante que estos investigadores consideraran al conteo de células T de ser una medida bruta de la inmuno-competencia. Aunque los clínicos en este estudio no pudieron informar sobre los conteos de células CD4, la bajada total de conteos de linfocitos está asociada con bajos conteos de CD4 (Kotze 1998), así que los hallazgos de este estudio son adecuados para indicar que los conteos de CD4 están también más bajos..
Un artículo tan lejano como de 1988 también examinó cómo el sistema inmune era afectado por el estrés, con los siguientes comentarios respecto a las células T auxiliares CD4 (Kennedy et al 1988):
“Los datos dados documentan los efectos inmunosupresores corrientes, estresantes de corto plazo, así como estresantes más prolongados tales como el desbaratamiento matrimonial y los cuidadores relacionados con los enfermos de Alzheimer. Los cambios inmunes incluyeron cambios cualitativos y cuantitativos de las células inmunes, incluyendo los cambios en la latencia del virus del herpes, disminución en los porcentajes de linfocitos T-auxiliares y disminución en el número y función de las células “natural killer”. Estos efectos se produjeron independientemente de los cambios en nutrición. Las variables psicológicas, incluido el aislamiento, el apego y la depresión estaban relacionadas con los cambios inmunes. Los datos están discutidos en un marco en el que la calidad de la relación interpersonal puede servir para atenuar los cambios inmunológicos adversos asociados a angustia psicológica, y puede tener consecuencias para la susceptibilidad ante enfermedades y para la salud.” (Kennedy et al. 1988, pág. 77).
Otro artículo, publicado en 1993, realiza un meta-análisis de todos los estudios que observaron el estrés psicológico y el sistema inmune (Herbert & Cohen 1993). En sus discusiones hacen mención de sus hallazgos observando las células T-auxiliares CD4:
“En términos de número de células, el estrés está fidedignamente asociado con un... más bajo número de células B en circulación, células auxiliares, células citotóxicas y linfocitos grandes-granulares. El estrés también está fidedignamente asociado con un porcentaje menor de linfocitos que son células T, células T-auxiliares y células T-citotóxicas.” (Herbert & Cohen 1993, pág. 373).
El último artículo a ser discutido aquí examinó los efectos a corto plazo e hizo similares comentarios a los dos anteriores, de nuevo enfocando sobre los porcentajes de CD4 en lugar de conteos absolutos de CD4:
“Los cambios imunológicos observados siguiendo los estresores a corto plazo son muy similares a los que han sido descritos siguiendo las inyecciones de epinefrina: incremento de porcentajes de células “natural Killer”, disminución de la blastogénesis en respuesta a la mitógenos (disminución de la función linfocitaria”, y disminución de porcentajes de células CD4. El total de células T y de monocitos no cambió.” (Kiecolt-Glaser et al. 1992, pág 680).
Esta cita menciona inyecciones de epinefrina, pero las inyecciones de cortisol también producen efectos similares sobre el sistema inmune. La secreción de estas hormonas es el mecanismos más comúnmente propuesto para la inmunosupresión que se produce durante estados de estrés psicológico agudo o crónico. Uno de los mayores cambios durante el tiempo de estrés es una sobreproducción de hormonas epinefrina y cortisol, lo que lleva a una dramática reducción en el número de linfocitos T. La fuerza de la correlación entre disminución de células T y exceso de cortisol es tan fuerte que unas células T bajas es uno de los criterios diagnósticos para identificación del exceso de cortisol. He aquí algunas citas sobre este tópico de un libro de texto básico de fisiología (Guyton 1996).
“Casi ningún tipo de estrés físico o mental puede llevar en minutos a la secreción de ACTH grandemente aumentada y consecuentemente del cortisol, suele incrementarse la secreción del cortisol unas 20 veces.” (Guyton 1996, p.966).
“El cortisol suprime el sistema inmune, causando una marcada disminución de la producción de linfocitos. Los linfocitos T son especialmente suprimidos.” (Guyton 1996, p.964).
“El cortisol disminuye el número de eosinófilos y linfocitos en la sangre; este efecto empieza a los pocos minutos de la inyección de cortisol y llega a ser marcado en pocas horas. Efectivamente, un hallazgo de linfocitopenia o eosinopenia es un importante criterio diagnóstico para la sobre producción de cortisol por la glándula adrenal. Asimismo, la administración de grandes dosis de cortisol causa atrofia significativa de todos los tejidos linfoides a lo largo del cuerpo... Esto ocasionalmente puede llevar a una infección fulminante y muerte por enfermedades que de otra manera no serían letales, tales como tuberculosis fulminante en una persona cuya enfermedad había sido previamente detenida” (Guyton 1996, p.965).
Es interesante que esta descripción de “infección fulminante y muerte por enfermedades que de otra manera no serían letales” suena muy similar a la descripción del SIDA. El “Cecil’s Textbook of Medicine” también trata la bajada específica de los conteos de CD4 que causan los corticosteroides:
“Una significativa linfocitopenia de los linfocitos T se produce con una salida selectiva de circulación de las células T CD4+ “auxiliares-inductoras”, mientras que las células T CD8+ “citotóxicas-supresoras” son relativamente resistentes a estos efectos (ver Chapter 270). Los linfocitos B son menos susceptibles a los efectos inducidos por glucocorticosteroides que las células T, con poca alteración en el número o composición intravascular. Una variedad de funciones linfocitarias, incluyendo activación, proliferación y diferenciación son sensibles a los glucocorticosteroides. Aunque los glucocorticosteroides no afecten la activación de las células T, la baja regulación de la síntesis de ARN disminuye la proliferación... A diferencia de las células T, la función de los linfocitos B es afectada sólo modestamente por los glucocorticosteroides. En un mes de terapia con glucocorticosteroides se observa reducción de las inmunoglobulinas en suero a causa del incremento catabólico.. La respuesta de anticuerpos a la inyección de antígenos no resulta perjudicada.” (Goldman 2000, p111).
Esto suena exactamente como si fuera descrito para el SIDA, con bajada selectiva de conteos de CD4, incremento o normalidad de CD8, e incremento o normalidad de anticuerpos en los estadios tempranos. La similitud es tan llamativa que uno no puede hacer sino preguntarse si los factores que incrementan el cortisol, tales como estrés psicológico crónico y severo, podrían jugar un papel más importante en la inmunosupresión observada en el SIDA. Lo que sin embargo es todavía más curioso es que los análogos del cortisol sean usados a menudo en gente diagnosticada con SIDA para tratar condiciones tales como neumonía por pneumocystis carinii , un tópico que será discutido en la siguiente sección titula “ Imunosupresión causada por drogas empleadas en el tratamiento de personas diagnosticadas VIH-positivo”.
Hay una enfermedad que se caracteriza por la hipersecreción de cortisol a largo plazo, llamada Síndrome de Cushing’s o enfermedad de Cushing’s. El “Cecil Essentials of Medicine” describe las manifestaciones físicas de la enfermedad de Cushing’s, muchos de las cuales también son comunes en el SIDA:
“Sin importar la etiología, el hipercorticolismo conduce principalmente a la obesidad, intolerancia a carbohidratos, pérdida de músculo y osteoporosis. La obesidad es centrípeta, manifestada típicamente por la “joroba de búfalo”, engrosamiento supraclavicular (fat pads) , y cara de luna (moon faces)... La depresión se manifiesta a menudo y ,a veces, los pacientes pueden ser francamente sicóticos.” (Andreoli et al. 1993)
La pérdida de músculo, la depresión y la psicosis asociada a demencia son hallazgos relativamente comunes en gente diagnosticada de SIDA. La enfermedad de Cushing también causa inmunodefiencia (Britton et al. 1975) y demencia con pérdida de neuronas corticales (Starkman et al. 1992), ambas características de gente diagnosticada con SIDA. También es interesante que la redistribución de la gordura descrita aquí es un efecto lateral común visto en pacientes VIH-positivos después del uso de inhibidores de proteasa durante largo tiempo, con la misma “joroba de búfalo” y obesidad central, las cuales han sido referidas como “panza de proteasa”. La osteoporosis temprana también ha sido recientemente encontrada como otro efecto adverso común de estos medicamentos.
Múltiples estudios han hallado que la gente diagnosticada VIH-positivo tiene elevación crónica de los niveles de cortisol, sugiriendo que bajas células T-CD4 en gente diagnosticada con SIDA debería ser en parte causado por el elevado cortisol (Azar 1993, Christeff 1998, 1992, Coodley 1994, Lewi 1995, Lortholary 1996, Membreno 1987, Norbiato 1996, Norbiato 1997, Verges 1989). Es importante notar, sin embargo, que el estrés crónico puede inducir a la inmunosupresión incluso cuando el cortisol y la epinefrina (adrenalina) no están elevados. (Bonneau 1993, Seller 1983), así que el mecanismo por el cual el estrés afecta a la salud y a la inmunidad no está completamente comprendido.
En 1998, un grupo de investigadores pusieron a prueba la hipótesis del estrés-cortisol en los test para chequear los conteos de CD4 y niveles de cortisol en gente que fue asignada aleatoriamente o a un grupo con intervención de apoyo al dolor o a un control de lista de espera (Goodkin et al. 1998). La intervención consistió en 10 reuniones semanales de los grupos de apoyo, y las muestras de sangre se continuaron extrayendo periódicamente por un total de 6 meses. Algunos de los miembros del grupo eran VIH-positivos, y los autores ordenaron sus datos de acuerdo al estatus VIH. Hallaron que los conteos de CD4 se incrementaron en gente que recibía el apoyo del grupo de intervención en comparación a los controles, y que estos incrementos correlacionaban con niveles reducidos de la hormona del estrés, cortisol. He aquí su descripción de los resultados:
“En los sujetos del grupo de la intervención VIH-negativos, los conteos de células CD4 se incrementaron 112 células/mm3, mientras que en los de control disminuyeron 88 células/mm3, para una diferencia de 200 células/mm3 entre el grupo de tratamiento y el grupo de control. En individuos VIH-positivos tratados, los conteos de CD4 fueron estables, salvo errores de laboratorio, durante los seis meses completos. Sin embargo, disminuyeron 61 células/mm3 en los controles. Ambos (tests estadísticos) demostraron un efecto estadísticamente significativo sobre los conteos de células CD4.” (Goodkin et al. 1998, page 387)
Resultados como estos pueden ayudar a explicar por qué la gente socialmente aislada, cuando la comparamos a gente con altos niveles de apoyo social, ha sido hallada en ocho estudios de tener entre el doble y el triple de ratios de muerte por todas las causas (Berkman 1979, House 1988, Ornish 1997). Un reciente estudio descubrió que gente diagnosticada VIH-positivo era dos o tres veces más probable que “progresara a SIDA” si estaban aislados socialmente y sometidos a altos niveles de estrés (Leserman et al. 1999). Esto es una breve cita del resumen de su artículo:
“La más rápida progresión a SIDA estaba asociada con sucesos estresantes en la vida (p<0.002), más síntomas depresivos acumulados (p<0.008), y menos apoyo social acumulado (p<0.0002)... A los 5.5 años, la probabilidad de tener SIDA era entorno a dos o tres veces tan alta en los que estaban por encima de la mitad con estrés o por debajo de la mitad con apoyo social...” (leserman et al., page 397)
Este estudio no fue capaz de calcular el impacto del estrés de vivir con el diagnóstico VIH-positivo, ni puede ningún estudio éticamente diseñado. No es irracional, sin embargo, deducir que el estrés del diagnóstico contribuya fuertemente a la inmunosupresión en gente diagnosticada VIH-positivo, e incluso contribuya a la mortalidad.
Añadiéndolo a la hipótesis del cortisol, ha sido presentado otro mecanismo en un artículo de la revista Medical Hipótesis (Shallenberger 1998). El autor presenta un modelo multifactorial de SIDA en el que el sistema inmune llega a estar desequilibrado hacia la inmunidad mediada por anticuerpos (AMI) cuando está estresado crónicamente. No cree que el VIH sea necesario para crear este desequilibrio, y cita similares evidencia a las citadas aquí. Cuando la AMI llega a ser dominante, las citoquinas liberadas por este brazo del sistema inmune (interleukinas 4 y 10) suprimen de forma natural al otro brazo, llamado inmunidad mediada por células (CMI). La CMI usa células CD4+ en abundancia, y cuando es suprimida los conteos de CD4 caerán. Si la AMI se mantiene dominante durante el tiempo suficiente puede llegar a ser patológico y difícilmente reversible, llegando eventualmente a fallar en ambas AMI y CMI, de acuerdo con Schallenberger. Sus argumentos se apoyan en el hecho de que la gente diagnosticada VIH-positivo, tiene invariablemente altos niveles de anticuerpos, incluso cuando sus CD4 han caído significativamente. Shallenberger documenta cuidadosamente que la evidencia de este fenómeno sucede en todos los grupos de riesgo de VIH, sean o no VIH-positivos, incluyendo hemofílicos, varones homosexuales, ADVPs y receptores de transfusiones. Este mecanismo de predominio de la AMI aún podría estar mediado, por lo menos en parte, por el exceso de secreción de cortisol, pero el autor no entra a tratar la hipótesis del cortisol en este artículo.
10) Inmunosupresión causada por las drogas usadas en el tratamiento de gente diagnosticada VIH-positivo.
Muchas drogas usadas normalmente en el tratamiento de gente diagnosticada VIH-positiva tienen graves efectos inmunosupresores. Así como otra serie de efectos adversos. Éstas incluyen corticosteroides, AZT, otras drogas del mismo tipo que el AZT, ciertos antibióticos, y los inhibidores de la proteasa. La gente diagnosticada VIH-positivo toma estas drogas indefinidamente, lo que incrementa significativamente el riesgo de efectos adversos.
Los corticosteroides, como se ha descrito más arriba, causan una inmunosupresión extremadamente similar a la inmunosupresión que se presenta como causada por el VIH, con bajada de CD4 y mantenimiento de las células CD8 y de la producción de anticuerpos. A pesar de ello, los corticosteroides son usados comúnmente en gente diagnosticada VIH-positivo para tratar situaciones como la neumonía por pneumocystis carinii, como demuestra la siguiente cita del Cecil’s Textbook of Medicine:
“El más importante paso adelante en la búsqueda de terapias más efectivas para la Pneumocystis ha sido la irrefutable evidencia que la mortalidad en episodios graves puede ser reducida casi el doble con el uso de corticosteroides dentro de las 72 horas después del comienzo de la terapia específica anti-Pneumocystis.” (Goldman 2000, page 1882)
De esta manera se ha descubierto que los corticosteroides reducen la mortalidad de la que es probablemente la más grave enfermedad común en gente diagnosticada con SIDA, y al mismo tiempo causa exactamente la misma inmunosupresión que es la que supuestamente permite florecer a la Pneumocystis. Esta aparente contradicción es muy difícil de explicar, por lo menos si es cierto que los conteos bajos de CD4 son verdaderamente el principal problema en gente diagnosticada VIH-positivo.
Otros medicamentos usados para tratar a gente diagnosticada VIH-positivo, tales como el AZT y los inhibidores de la proteasa, también tienen efectos inmunosupresores. El AZT, también llamado Retrovir o zidovudina, continúa siendo la droga más comúmente usada en gente diagnosticada VIH-positivo. Hasta 1996 fue usada sola como monoterapia. En 1996 empezó a ser usada en combinación con otras drogas tales como los inhibidores de la proteasa, y la dosis fue significativamente reducida. Muchas otras drogas que a menudo son usadas en combinación con AZT usan el mismo mecanismo que el AZT y tienen toxicidades similares, incluyendo ddI, ddC, 3TC y d4T. El efecto más grave del AZT es una bajada del número de neutrófilos, que son las células más numerosas del sistema inmune, así como bajada de esoinófilos, basófilos, células rojas sanguíneas y plaquetas. La eliminación de neutrófilos, eosinófilos y basófilos, que son células críticamente importantes del sistema inmune, se llama “granulocitopenia”. Si el número de neutrófilos es bajo, esto se llama “neutropenia”. Si alguien sufre de granulocitpenia, por definición también sufre de neutropenia. La neutropenia y la granulocitopenia son también complicaciones comunes de la quimioterapia del cáncer. El curso clínico de neutropenia grave, tal y como está descrito en el libro de texto básico de patología “Pathologic Basis of Disease” (Robbins et al. 1994), describe lo que sucede a gente con neutropenia grave.
“CURSO CLÍNICO: Los síntomas y signos de neutropenia son los de infecciones bacerianas. ...En agranulocitosis grave con ausencia virtual de neutrófilos, estas infecciones pueden llegar a ser tan aplastantes como para causar la muerte en pocos días.” (p.631).
Esto suena bastante similar a la descripción del SIDA. Las últimas fases de la infección por VIH son a menudo asociadas con neutropenia así como conteos bajos de CD4. Este puede ser el porqué muchas de las enfermedades definitorias de sida son enfermedades bacterianas, las cuales non son consideradas infecciones típicas en gente que sufre de bajos conteos de CD4 y una pérdida específica de la inmunidad mediada por células. Robbins (1994) usa itálicas para resaltar la siguiente afirmación acerca de la neutropenia: “las formas más graves de neutropenia son producidas por drogas” (Robbins et al. 1994, p.630). Esto es especialmente cierto cuando las drogas se suministran por largos periodos, como es cierto en gente diagnosticada VIH-positivo.
Aunque el AZT y otras drogas usadas en terapia combinada no causen bajada de CD4 a corto plazo, es probable que su uso a largo plazo bajen significativamente, especialmente si se suministra por largos periodos.. Este hallazgo ha sido ignorado porque el estudio original de la toxicidad del AZT para los linfocitos CD4 afirmaba que se necesitaron concentraciones muy altas, mucho más altas que las concentraciones usadas en la práctica clínica, antes que los linfocitos CD4+ fueran afectados. Lo que no se menciona en la Physician’s Desk Reference es que el AZT resultó igualmente tóxico para los linfocitos T-CD4+ en cinco estudios realizados posteriormente. Estos últimos estudios descubrieron que el AZT era tóxico para los linfocitos CD4 en torno a la misma dosis que se suministra a gente diagnosticada VIH-positivo (Duesberg 1992).
Glaxo Wellcome puso el siguiente aviso en negrilla y letras mayúsculas al comienzo de la sección en el Physician’s Desk Reference de 1999 que describe el AZT:
“EL RETROVIR (ZIDOVUDINA) PUEDE ESTAR ASOCIADO CON TOXICIDAD HEMATOLÓGICA SEVERA INCLUYENDO GRANULOCITOPENIA Y ANEMIA SEVERA PARTICULARMENTE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH (VER ADVERTENCIAS). EL USO PROLONGADO DE RETROVIR TAMBIÉN HA SIDO ASOCIADO CON MIOPATÍA SINTOMÁTICA SIMILAR A LA PRODUCICDA POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.” (PDR 199).
Una versión anterior del Physician’s Desk Reference, publicada en 1992 hacía la conexión incluso con mayor claridad:
“A menudo es difícil distinguir los sucesos adversos posiblemente asociados con la administración de Zidovudina, de signos subyacentes de enfermedad por VIH o de enfermedades intercurrentes.” (PDR 1992)
Otro aviso contundentemente redactado aparece en la edición de 1996 de la United States Pharmacopeia’s USP DI: Drug Information for the Health Care Profesional.
“A causa de la complejidad de esta enfermedad, a menudo es difícil diferenciar entre las manifestaciones de la infección por VIH (sic) y las manifestaciones de la zidovudina (AZT). Además, hay muy pocos datos controlados de placebo para evaluar esta diferencia”. (United States 1996, pages 3.032-3.034)
Granulocitopenia significa una deficiencia de las células más numerosas de nuestro sistema inmune, lo que a su vez lleva a las infecciones oportunistas que pueden llegar a ser “tan aplastantes como para causar la muerte en pocos días” (Robbins et al 1994, p631). Así, el AZT, como admiten sus mismos fabricantes, puede atacar al propio sistema inmune de las personas, que es justo lo que se supone que está atacando el VIH.
En un artículo en la revista Nature Medicine en 1998, el autor argumenta que la elevación inicial de los CD4 después de empezar con las medicaciones antirretrovirales no representa ninguna disminución de la muerte de linfocitos T CD4+, sino un desplazamiento de las células disponibles fuera de los tejidos y dentro de la corriente sanguínea (Roederer 1998). El incremento de los conteos de células T creadas por el uso de AZT ha mostrado no tener relación con la supervivencia en el estudio mejor realizado y mejor controlado disponible sobre el AZT, el Estudio Concorde (1994). El estudio Concorde, que fue originalmente publicado en el New England Journal of Medicine en 1992, descubrió que gente a la que se había dado AZT con mayor antelación, moría más rápido incluso aunque sus CD4 fueran más altos, si bien la diferencia en las ratios de muerte no fue estadísticamente significativa (Henderson et al. 1992). Evidencias recientes muestran que el AZT y varios inhibidores de la proteasa inhiben microbios que comúnmente causan infecciones en gente diagnosticada VIH-positivo. Los inhibidores de la proteasa, por ejemplo, inhiben la Pneumocystis carinii y Candida albicans, dos de las infecciones más comunes halladas en gente diagnosticada VIH-positivo (Cassone 199, Atzori 2000). El AZT inhibe muchas variedades de bacterias diferentes, incluyendo Enterobacter, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Citrobacter, y E-coli, y también actúa sinérgicamente con antibióticos usados comúnmente como el Bactrim (PDR 1999). Desafortunadamente, los efectos antimicrobianos pueden ser de vida corta como indica la siguiente afirmación: “Datos limitados sugieren que la resistencia bacteriana a la zidovudina (AZT) se desarrolla rápidamente” (PDR 1996, p1.158). Es posible que estas drogas puedan inhibir también muchos otros microbios, pero no han sido hecho estudios que buscaran sus efectos en más microbios. El hallazgo de que atacan a los microbios puede explicar el crecimiento de los conteos de CD4 que experimentó gente con esas drogas en el corto plazo, ya que las infecciones con estos microbios están asociadas con extremadamente bajos CD4 incluso en ausencia de infección por VIH. Sin embargo, como las resistencias bacterianas se desarrollan, los microbios florecen de nuevo, y los conteos de CD4 empezarían a caer de modo natural. También es posible que los efectos inmunosupresores de la administración de medicaciones anti-VIH a largo plazo podrían hacer bajar los conteos de CD4 junto con las otras células blancas.
Un ejemplo de un estudio que documentó los efectos tóxicos del AZT sobre el sistema inmune de personas sanas fue publicado en el Annals of Hematology en 1994 (Schmitz et al. 1994). El AZT fue administrado a 14 trabajadores de la salud que habían sido expuesto a sangre contaminada por VIH a través pinchazos de aguja y accidentes similares. Este tipo de estudio es importante porque de la toxicidad observada no se puede echar la culpa al VIH, como es bastante probable que sucediera en gente diagnosticada VIH-positivo. Ninguno de los 14 trabajadores, en efecto, llegó a ser VIH-positivos como resultado de sus pinchazos, lo que no es sorprendente ya que la probabilidad de contraer VIH está estimada en alrededor de 1 cada 333, que es incluso menos que la probabilidad de encontrar a alguien que sea VIH-positivo cuando se selecciona aleatoriamente de la población general. La mitad de los trabajadores tuvo que dejar la droga a causa de los graves efectos tóxicos, y el estudio se suspendió antes de tiempo a causa de estos efectos. Solamente 11 de las 14 personas pudieron continuar tomando la droga por más de cuatro semanas. Se desarrolló neutropenia en el 36% (4 de 11) de los que completaron 4 semanas de tratamiento con AZT. Las tres personas que no pudieron hacerlo las 4 semanas fueron apartadas por “síntomas subjetivos severos”. Lo que es verdaderamente destacable en este estudio es que estos efectos se desarrollaron en solamente 4 semanas, mientras que los pacientes diagnosticados VIH-positivo suelen permanecer con AZT y otras drogas similares durante años.
Otras drogas usadas comúnmente en personas diagnosticadas VIH-positivo tienen similares efectos inmunosupresores. La didanosina (ddI o Videx), está listada en el Physician’s Desk Reference (1999) como causante de granulocitopenia en el 25% de niños que tenían valores normales cuando comenzaron a tomarla, y en el 62% de los niños cuyos valores ya eran anormales. En adultos, el 8% experimentó “graves” niveles de granulocitopenia, comparado con el 15-19% en pacientes tratados con AZT. Quizás más significativamente, entre el 13% y 16% experimentó niveles graves de “leucopenia”, lo que implica reducciones de todas las células sanguíneas blancas incluidos los linfocitos. Los efectos adversos más graves de la didanosina, así como la lamivudina (3TC o Epivir), stavudina (d4T o Zerit), y zalcitabina (ddC o Hivid), que están todas en la misma clase de drogas que el AZT, sin embargo, son la neuropatía periférica y la pancreatitis, dependiendo de la dosis. Aunque sería improbable culpar al VIH de estos efectos, la pancreatitis es una enfermedad que amenaza la vida. En los ensayos Fase 1 de la didanosina, la pancreatitis se produjo en el 9% de las personas a las que se les daban las dosis usadas actualmente, y en el 27% de las personas a quienes se les dieron dosis más altas. La neuropatía periférica fue incluso más común, teniendo lugar en el 51% de las personas con la dosis más alta y 34% de las personas con las dosis comúnmente usadas hoy.
Finalmente, la droga usada para el tratamiento y prevención de la retinitis por CMV, gancyclovir, tuvo graves efectos inmunosupresores, con un aviso destacado en negrilla en el PDR similar al visto en la sección del AZT:
“La toxicidad clínica de (GANCICLOVIR) incluye granulocitopenia, anemia, y trombocitopenia. En estudios con animales el GANCICLOVIR fue carcinogénico, teratogénico (que produce malformaciones) y causó aspermatogénesis” (Pág. 2.104)
De acuerdo con las actuales directrices de tratamiento, se va a iniciar en todas las personas diagnosticadas VIH-positivo si sus CD4 caen por debajo de 100, o si son diagnosticados con retinitis por CMV. Y van a continuar con inyecciones semanales de GANCICLOVIR indefinidamente, hasta su muerte.
Un artículo en el New England Journal of Medicine observó el adelgazamiento muscular, o miopatía, que es causada por el AZT, y lo comparó con el adelgazamiento muscular causado presuntamente por el VIH (Dalakas et al. 1994). Sus comentarios en el resumen indican un importante problema:
“Concluimos que la terapia a largo plazo con Zidovudina pude causar un miopatía mitocondrial tóxica, la cual... es indistinguible de la miopatía asociada con infección VIH primaria...” (Dalakas et al 1994, p. 1.098)
El texto de Robbins sobre patología también contiene secciones sobre miopatía mitocondrdial, estableciendo que esta clase disminución muscular resulta en debilidad severa. Porque está también asociada con síntomas neurológicos tales como demencia, según Robbins, las miopatías mitocondriales “pueden también ser clasificadas como encefalomiopatías mitocondriales” (Robbins et al. 1994, p. 1.290). La encefalomiopatía en lenguaje profano, significa extensión del daño al cerebro y médula espinal.
Aunque los más estudios retrospectivos no han encontrado asociación del AZT con “demencia VIH”, los estudios retrospectivos son incontrolados y abiertos a muchas variables de confusiones y predisposiciones. Uno de los estudios mejor controlados descubrió que la “demencia VIH” era dos veces más probable de producirse en personas que toman AZT. En este estudio, publicado en la revista Neurology (Bacellar et al 1994), el autor afirma:
“Entre sujetos con conteos de células CD4+ <200/mm3, el riesgo de desarrollar demencia por VIH entre aquellos que informan del uso de algún antirretroviral (AZT, ddI,ddC, o d4T) fue un 97% más alto que entre aquellos que no usan esta terapia antirretroviral.” (p 1.895)
Puesto que los autores incluyen solamente a personas con bajos CD4 en su comparación, es menos probable que la gente tomara AZT porque ya estaban enfermos.
“Además, los hallazgos de nuestros análisis parecen confirmar la observación previa de un efecto neurotóxico de los agentes antirretrovirales. Numerosos estudios han relacionado el uso de ddI, ddC, y d4T al desarrollo de neuropatías sensoriales tóxicas, normalmente a modo de respuesta a la dosis.” (pág. 1.895).
Estos estudios no son más que una muestra de las evidencias que sugieren que el AZT y otras drogas anti-VIH usadas como monoterapia, o como parte de los regímenes de cocktails de inhibidores de la proteasa, son los causantes de una variedad de síntomas parecidos a los del SIDA, de los cuales se están cargando las culpas sobre el VIH.
11) Inexplicados bajos CD4 y “Linfocitopenia Idiopática de CD4”
En 1992, el Centers for Disease Control (CDC) en Atlanta, introdujo una nueva condición caracterizada por inexplicados conteos bajos de CD4 en ausencia de infección por VIH. Llamaron a este síndrome “linfocitopenia idiopática de CD4T” (ITL). Bird (1996) proporciona un excelente resumen de esta condición, a la cual llama “SIDA No-VIH” o “Inmunodeficiencia asociada a No-VIH”. Concluye que es distinto a la inmunodeficiencia asociada al VIH, pero pasa por alto cierto número de puntos clave. Varios de estos puntos serán repasados en detalle.
Aunque Bird (1996) toma en consideración los efectos de las infecciones sobre los conteos de CD4, falla en contabilizar la mayoría de las condiciones revisadas en este informe, tales como malnutrición, traumatismos, quemaduras, inyecciones intravenosas de proteínas extrañas, sobre-ejercicio, embarazo, uso de corticosteroides, variaciones diarias normales, estrés psicológico y aislamiento social. También deja de apuntar que las infecciones por sí solas podrían explicar fácilmente los bajos CD4 hallados en personas diagnosticadas VIH-positivo, quienes a menudo experimentan infecciones crónicas o recurrentes de varios tipos. Además la malnutrición, las inyecciones de proteínas extrañas y el estrés psicológico crónico severo son todas comunes en personas diagnosticas VIH-positivo.
Parece que una de las intenciones más importantes que Bird en la redacción de su informe fuera la de refutar las posiciones de varios investigadores que cuestionan el significado del VIH en la causa del SIDA. Estos argumentos fueron revitalizados por el descubrimiento de gente con bajos conteos de CD4 que era VIH-negativo. A continuación están las posiciones fundamentales que Bird intenta refutar:
“1) El SIDA es multifactorial con causas múltiples. Esto ha sido argumentado por muchos clínicos e investigadores tales como Joseph Sonnabend, quien ha estado trabajando con gente diagnosticada VIH-positivo desde antes de que el VIH fuera anunciado como causa del SIDA.” (Sonnabend 1984).
“2) El VIH necesita cofactores para llegar a ser activo, una posición defendida por el descubridor del VIH, Luc Montagnier, y otros.” (Grau 1998).
“3) Los otros factores son los significativos, y el VIH es un virus oportunista que no causa el SIDA o inmunosupresión de ninguna clase. Esta postura es sostenida por cierto número de prominentes investigadores, incluido Peter Duesberg, el retrovirólogo que hizo el mapa del código genético de los retrovirus, y David Rasnick, que tiene cierto número de patentes en la investigación de los inhibidores de la proteasa.” (Duesberg & Rasnick 1998).
Aunque el trabajo de Bird es minucioso en muchos aspectos, pasa por alto muchas de las informaciones presentadas más arriba, y también se contradice varias veces. Al comienzo de su artículo, presenta una descripción de cómo el acontecimiento de SIDA-No VIH fue descubierto y hecho público:
“El inesperado anuncio de la Octava Conferencia Internacional del SIDA, de e que el US CDC de Atlanta estaba investigando una serie de casos reportados de SIDA en los que el VIH no parecía estar implicado reavivó muchos de estos temas. En esta conferencia la posibilidad se discutió la posibilidad de que muchos casos de SIDA podían no estar causados por el VIH.” (Bird 1996, p. 171-172).
“La mayoría de casos clasificados como SIDA-No VIH o linfocitopenia de CD4 han sido detectados siguiendo la investigación de signos clínicos sugestivos de inmunodeficiencia celular. Los pacientes se han presentado con historia de infecciones graves o recurrentes con patógenos intracelulares o virus asociados a malignidad, los cuales, incluso antes de la descripción de SIDA, fueron reconocidos como altamente sugestivos de deficiencia subyacentes de la inmunidad mediada por células. Efectivamente, era esta constelación de características clínicas... que identifican claramente una nueva entidad clínica del SIDA.” (Bird 1996, p. 173).
Después de esta comparación que revela exactamente la similitud de las dos condiciones, va a hacer similares reconocimientos respecto a la neumonía por pneumocystis carinii.
“Efectivamente, la pneumocystis carinii fue identificada por primera vez como patógena entre varias poblaciones malnutridas (y de esta manera, inmunodeficientes) en la Europa continental siguiendo inmediatamente a la Segunda Guerra Mundial.” (Bird 1996, p. 173)
Bird no hace mención de que la malnutrición está caracterizada exactamente por el mismo tipo de inmunodeficiencia visto en el SIDA, con bajos CD4, incremento de inmunoglobulinas y depresión severa de la inmunidad mediada por células. Tampoco hace mención a lo común que es la malnutrición en personas diagnosticadas VIH-positivo (Babameto & Kotler 1997, Keusch & Thea 1993). Después de estas afirmaciones describiendo las similitudes entre inmunodeficiencia no asociada a VIH y SIDA, hace otras varias en un intento de distinguir las dos. Éstas serán tratadas individualmente.
Afirma que “la condición (inmunodeficiencia asociada a no-VIH) permanece excepcionalmente poco frecuente” (Bird 1996, p.176). Incluso considerando solamente la malnutrición, que tiene un estado de inmunodeficiencia que es muy similar al visto en el SIDA, está afirmación parece cuestionable. Como se esbozó más arriba, la malnutrición es la principal causa de inmunodeficiencia en el mundo, puede ser causada por infecciones repetidas y es muy común en gente diagnosticada de SIDA, a pesar de su estatus financiero. Otras condiciones que están asociadas con CD4 muy bajos, tales como la sepsis, neumonía y mononucleosis, son también bastante comunes. La sepsis causa más de 100.000 muertes por año en los Estados Unidos solamente, afecta a jóvenes y viejos del mismo modo, y está caracterizada por marcadas bajadas de los conteos absolutos de CD4, como se resumió anteriormente.
Otra declaración que intenta distinguir entre SIDA no-VIH y SIDA inducido por VIH es que “la mayoría de los casos de inmunodeficiencia no-VIH tienen niveles de inmunoglobulina normales o bajos y también tienen bajos conteos de CD8” (Bird 1996, p.175). Casi todas las condiciones esbozadas más arriba estaban caracterizadas por bajadas o inversión de las ratios CD4/CD8, mostrando que las células T-CD8+ como mínimo están mucho menos afectadas que las CD4. En muchas de las condiciones discutidas más arribe, especialmente infecciones, las células T-CD8+ están normalmente o considerablemente elevadas o normales. El mismo Bird admite esto último en su artículo:
“Han sido informados bajos CD4 como una característica transitoria o de larga duración de cierto número de enfermedades infecciosas agudas y crónicas. Sin embargo, en la mayor parte de los casos el efecto de un porcentaje más bajo de células CD4+ es como resultado del incremento de células CD8, más que como una consecuencia de reducción absoluta de las células CD4.” (Bird 1996, p.179).
Aquí él no solamente admite que las células CD8 están elevadas en una amplia variedad de infecciones humanas comunes, sino que también hace otra serie de afirmaciones erróneas con respecto a los conteos de CD4. Los estudios revisados en este artículo muestran claramente que los números absolutos de células T-CD4+ están normalmente reducidos en diversas infecciones humanas, a menudo severamente, a pesar de las alegaciones en contra de Bird. En tanto que es verdad que los conteos de CD8 estaban reducidos en pacientes con sepsis, esta reducción ha sido vista a menudo en estados muy avanzados de SIDA, y la sepsis es una condición extremadamente grave que es más comparable a fases avanzadas de SIDA que a fases iniciales. Aunque la mayoría de estudios revisados no trataron los niveles de inmunoglobulinas/anticuerpos, los cuales Bird dice que son “bajos o normales” en SIDA no-VIH, la malnutrición, que es probablemente la condición más que común que se manifiesta en gente diagnosticada con SIDA, está caracterizada por incremento de los niveles de anticuerpos, como previamente se ha descrito. Bird tampoco considera que en las últimas fases de SIDA se ve a menudo un colapso inmune completo, con bajada de CD4, CD8 y niveles de inmunoglobulina, así que el uso de estos parámetros para intentar distinguir no-VIH e inmunodeficiencia adquirida por VIH, no es particularmente fiable.
Bird afirma también “En tanto que algunos casos (de inmunodeficiencia asociada con no-VIH) han tenido un fulminante y fatal desenlace, otros se han asociado con supervivencia a más largo plazo asociada a estabilización o reversibilidad de la inmunodeficiencia” (p. 175). Incluso si una minoría de gente con inmunodeficiencia asociada a no-VIH experimenta un “fulminante y fatal desenlace”, sin embargo, es suficiente para sugerir que la posible causa de este resultado debería ser estudiada cuidadosamente. La información obtenida de tal estudio tiene el potencial de proporcionar un gran acuerdo de ayuda para personas diagnosticadas VIH-positivo, especialmente considerando los estudios revisados más arriba, que muestran lo comunes que son en esta población las condiciones asociadas con bajos CD4. Incluso la postura de Bird de que “supervivencia a más largo plazo” de alguna manera las distingue es, sin embargo, cuestionable. La supervivencia a largo plazo y la inversión de los CD4 son también muy comunes en personas diagnosticadas VIH-positivo, aunque la gente que cursa progresiones más cuesta abajo ha recibido más atención. La media de tiempo entre un diagnóstico de VIH-positivo y un diagnóstico de SIDA se estima en torno a los diez años, basándose en estudios llevados a cabo cuando una infección oportunista había estado presente para diagnosticar SIDA, esto es, los conteos bajos de CD4 no pudieron ser usados para la diagnosis. Entre un 5 y un 15% de las personas diagnosticadas VIH-positivo incluso nunca han mostrado anormalidades inmunológicas (Learmont et al. 1992, Ashton et al. 1998, Walton 1999). Finalmente, en tiempos del escrito de Bird (1996), el SIDA no-VIH sólo había sido descubierto recientemente así que el potencial resultado a largo plazo no pudo ser determinado con precisión. Cursos prolongados con incrementos y descensos de CD4 han sido siempre sucesos comunes, incluso antes de la introducción de los inhibidores de la proteasa.
Otra afirmación de Bird intenta explicar por qué la inmunodeficiencia asociada a no-VIH fue situada alrededor de los grupos de riesgo de SIDA:
“Aunque los grupos de riesgo de infección por VIH parecen estar sobre-representados entre los primeros casos reportados, éstos casi con certeza representan una cierta tendencia... Muchos de estos casos, ocurridos entre la población general, pudieron de otra manera haber escapado a la detección.” (Bird 1996, p.176).
El problema con esta línea de razonamiento es que también puede aplicarse igualmente bien al VIH y SIDA, porque los test de VIH fueron rutinariamente dados a gente en los grupos de riesgo identificados. Es probable que un porcentaje muy alto de gente que murió de sepsis, traumatismos múltiples, neumonía, tuberculosis y malnutrición, se calificaran con diagnosis de SIDA basándose en sus cuadros clínicos e inmunológicos. Efectivamente, la única diferencia obvia entre ellos es el resultado que hayan tenido en los tests de anticuerpos del VIH. De este modo una investigación similar aparece perjudicada al ser presentada exclusivamente enfocada sobre el VIH. Existe un problema parecido con el siguiente punto respecto a la inmunodeficiencia asociada a no-VIH.
“El otro tema que necesita ser considerado es si los conteos bajos de CD4 informados en pacientes individuales pudieron ser secundarios a sus infecciones particulares más que responsables de ellas” (Bird 1996, p. 177)
Aquí el problema es que es más probable que la gente diagnosticada VIH-positivo, incluso tenga más bajo los CD4 que otros, “secundario a sus infecciones individuales”, lo que es una característica distintiva muy pobre. En palabras de Bird previamente citadas, “los pacientes con SIDA no-VIH se han presentado con una historia de infecciones severas recurrentes... las cuales, incluso antes de la descripción de SIDA, fueron reconocidas como altamente sugestivas de deficiencia subyacente de la inmunidad mediada por células. Fue, en efecto, esta constelación de características clínicas las que identificaron claramente una nueva entidad clínica de SIDA. (Bird 1996, p. 173). De hecho, la definición de SIDA, acordada por el CDC, incluye la presencia de cualquiera de las 25 diferentes infecciones en alguien que previamente hubiera sido diagnosticado VIH-positivo (Goldman 2000). Las infecciones recurrentes, especialmente si están presentes otras condiciones tales como un estrés psicológico severo, pudieron resultar en una bajada de los CD4 que pueden permanecer bajos indefinidamente, el hecho de que Bird pase por alto esta posibilidad es más que insólito, porque él, más tarde, admite que los CD4 bajos pueden ser de larga duración incluso por una infección simple.
“Puesto que la reducción de los CD4 en sangre (después de una infección) puede persistir por largo periodos, la definición corriente del CDC (de linfopenia idiopática de CD4) no es satisfactoria. Propongo que se añada un periodo de por lo menos 6 meses al requerimiento de conteos bajos consecutivos de CD4 para excluir los efectos secundarios a corto plazo de las infecciones” (Bird 1996, p. 177).
Aunque un periodo de espera de seis meses sería ciertamente una mejora, no excluye la posibilidad de que una persona pueda fácilmente sufrir otra infección dentro del periodo de seguimiento de seis meses. Especialmente si son propensos a infecciones recurrentes. Además, Bird falla al tener en cuenta alguna de las condiciones no infecciosas asociadas a bajos CD4, que también son bastante comunes. En resumen, todas las distinciones que Bird intenta hacer entre SIDA no-VIH y SIDA asociado a VIH son, o débiles o inexistentes; lo que deja abierta la posibilidad de que el SIDA no-VIH y SIDA asociado a VIH pueden ser causados por los mismos factores. Identificar y ayudar a la gente a superar estos factores no-VIH podría ser más efectivo que la práctica ordinaria enfocada únicamente a intentar eliminar el VIH.
Bird introduce también otro aspecto de los conteos de CD4 que puede explicar por qué la gente creyó inicialmente que los CD4 bajos hallados en personas diagnosticadas VIH-positivo eran una nueva y única entidad. Señala que los tests usados para medir los CD4 fueron desarrollados aproximadamente al mismo tiempo que los primeros casos de SIDA fueron identificados. Esto significa que los investigadores no sabían mucho acerca de los conteos de CD4, ni sabían que la mayoría de las condiciones usadas para diagnosticarlos como SIDA, tales como infecciones graves y crónicas, están fuertemente asociados con los conteos bajos de CD4, como lo están muchas otras condiciones que fueron experimentadas.
“Casos esporádicos de aparente comienzo retardado de inmunodeficiencia celular asociada con infecciones oportunistas, han aparecido como casos informados a lo largo de los años. Porque la crisis del SIDA con VIH asociado coincidió con la introducción de los anticuerpos monoclonales específicos de células T, los cuales permitieron la identificación y cuantificación de los linfocitos T CD4+, están disponibles los resultados de marcadores de superficie no-linfocitos T en muchos de los casos más tempranos” (Bird 1996, p. 172)
“Las poblaciones individuales de células T no pudieron ser cuantificadas antes de 1978” (Bird 1996, p. 173)
Los primeros casos de SIDA fueron identificados en 1979, junto con los CD4 extremadamente bajos que se tomaron como la causa de sus infecciones crónicas. Debido a que los tests usados para medir los CD4 fueron desarrollados solamente el año anterior, en 1978, es muy probable que la asunción de que el VIH era el causante de la muerte de las células CD4 fuera hecha prematuramente, antes de que algún clínico o investigador hubiera tenido conocimiento o experiencia bastante de los conteos de CD4, para tomar decisiones correctas acerca de su significado. Los estudios desde entonces sobre los conteos bajos de CD4 han sido ampliamente ignorados a menos que se enfocaran sobre gente diagnosticada VIH-positivo, creando la ilusión de que los CD4 bajos son, de alguna manera, específicos del VIH y del SIDA. Esta ilusión puede haber permitido la acreditación en falso del VIH en la creación de la inmunodeficiencia, mientras otros factores que son más significativos están siendo ignorados.
DISCUSIÓN
Este trabajo es de ámbito extremadamente limitado, y muchos de los estudios presentados aquí usan diferentes medidas de la función inmune, haciendo difícil la realización de comparaciones exactas. No obstante, es destacable que muchas condiciones diferentes están asociadas a los conteos de CD4 profundamente reducidos, así como a porcentajes reducidos de CD4, medidas reducidas de la función lifocitaria, y reducidas ratios CD4/CD8. El hecho de que las personas VIH-negativo, con muchas condiciones comunes como la mononucleosis, el embarazo y la neumonía, puedan tener niveles por debajo de los necesitados para diagnosticar SIDA, sugiere que el uso corriente de los conteos de CD4 para tomar decisiones de diagnóstico y tratamiento debería ser cuidadosamente replanteado, especialmente desde que la mayoría de los clínicos están aparentemente ignorantes de lo serias que son estas influencias. También parece que eso del síndrome del SIDA, con los CD4 extremadamente bajos y graves o fatales infecciones, es también bastante común en gente diagnosticada VIH-negativo, y se pueden presentar en entre un 40 y un 75% de gente admitida en la unidad de cuidados intensivos con infecciones severas agudas o crónicas. (Feeney et al 1995, Williams et al 1983). Este porcentaje puede ser incluso más alto en gente que muere por sus infecciones.
Los CD4 bajos y otros efectos inmunosupresores están asociados con tantos estresantes físicos y psicológicos que es posible que estos otros factores sean la cusa primaria de inmunosupresión en mucha gente diagnosticada VIH-positivo. A continuación hay una breve lista de factores comúnmente presentes en grupos de “alto riesgo” que podrían explicar, o contribuir a, los conteos bajos de CD4:
1) En África, la desnutrición, una variedad de infecciones, el estrés psicológico y el ostracismo social, podrían todos ser fuertes factores en la causalidad de una inmunodeficiencia adquirida.
2) En EEUU y Europa el SIDA todavía está reducido a los grupos de riesgo originales: varones homosexuales, usuarios de drogas intravenosas y hemofílicos, todos los cuales experimentan regularmente muchas de las condiciones descritas:
a) Los varones homosexuales sufren rechazo social, lo que causa estrés y aislamiento social. Cuando el SIDA apareció por primera vez, varios sucesos hicieron terriblemente claro el aislamiento social de los varones homosexuales; se hizo una exitosa campaña para revocar los derechos de los gays en el condado de Miami (Miami Dade County) que fue liderada por Anita Bryant y el primer elegido oficial en los Estados Unidos que era abiertamente gay, Harbey Milk, fue asesinado. Irónicamente, con el paso de los años, el fenómeno del SIDA puede haber ayudado significativamente a reducir este odio y ostracismo social, aunque en el contexto de una tragedia humana general.
b) El pequeño grupo de hombres gay en que primero aparece el SIDA fue captado en cierto tipo de atmósfera de fiesta que implicaba múltiples parejas, noches largas y el uso regular de alcohol y drogas recreativas, posiblemente como una vía para hacer frente al rechazo social que estaban experimentando. En este grupo mucha gente sufrió enfermedades crónicas transmitidas sexualmente, así como mala salud en general.
c) Los usuarios de drogas intravenosas viven en condiciones de estrés psicológico y aislamiento social, y también sufren a menudo desnutrición. Las inyecciones de proteínas extrañas son una rutina diaria, y los opiáceos también han sido expuestos como causa de inmunosupresión. Los usuarios de drogas intravenosas han tenido siempre altas tasas de enfermedades infecciosas, incluyendo celulitis, tuberculosis, neumonía y úlceras abiertas.
d) Los hemofílicos necesitan transfusiones regulares del factor VIII, lo que introduce cierto número de proteínas extrañas e impurezas en su corriente sanguínea. La calidad del factor VIII ha sido mejorada sin parar a través de los años, como lo ha sido su salud y expectativas de vida, pero a pesar de esto todavía tienen problemas crónicos de salud y sus expectativas de vida son todavía sumamente reducidas cuando se las compara con las de la población normal.
e) Los corticosteroides, que son análogos del cortisol, son usados a menudo como tratamiento en personas diagnosticadas VIH-positivo, especialmente en las naciones occidentales, para enfermedades tales como la neumonía por neumocystis carinii (PCP)
3) El mismo diagnóstico VIH-positivo, lleva una carga substancial de estrés psicológico y aislamiento social, que se hace incluso peor cuando los CD4 se encuentran reducidos o cuando, “golpe de pleno”, el SIDA es diagnosticado.
Sería útil examinar estudios de CD4 incluso en enfermedades corrientes como la gripe y ver estudios que intenten determinar cuándo los CD4 empiezan a caer. Si los CD4 estaban bajas antes de experimentar las condiciones presentadas, pudieron haber causado la condición. Los conteos bajos de CD4 en víctimas de quemaduras y traumatismos, sin embargo, arguyen a favor de la hipótesis de que las condiciones por sí mismas causaron los conteos bajos de CD4; como difícil es argüir que tan alto porcentaje de gente tuviera los CD4 bajos antes de que hubieran experimentado el traumatismo. Los estudios aquí revisados muestran que los CD4 pueden permanecer bajos durante semanas o meses y este efecto sería magnificado si muchos factores se presentaran a la vez, o si ocurren varias condiciones en orden secuencial. Por esto repetidos hallazgos de CD4 bajos serían también, con el tiempo, hallazgos corrientes.
Serían útiles estudios que observaran los mecanismos que causan los conteos bajos de CD4, las hipótesis presentadas en algunos de los artículos revisados más arriba con respecto a mecanismos que incluyen el incremento del cortisol, el predominio de la inmunidad mediada por anticuerpos y la desnutrición. Es posible que varios de éstos operaran simultáneamente, también, o que pudieran ocurrir secuencialmente, en cascada. Todos los factores presentados aquí, desde infecciones a estrés psicológico podrían combinarse causando inmunosupresión y muchos de ellos serían mucho más fácilmente tratables que con los métodos ordinarios de tratamiento del VIH, los cuales confían en el uso a largo plazo de las medicaciones con cierto número de efectos secundarios.
Finalmente, los resultados descritos aquí arrojan dudas sobre la afirmación original de que los linfocitos T CD4+ son objetivo específico del VIH. En cambio podría ser que muchas de las condiciones revisadas aquí operen bajo el mismo mecanismo. La búsqueda de un nuevo agente infeccioso comenzó alrededor de 1979, cuando los clínicos encontraron los CD4 extremadamente bajos en unos cuantos jóvenes varones homosexuales que fueron muriendo de múltiples infecciones. El seguimiento internacional de la investigación científica resultó en la afirmación de Robert Gallo de que el VIH era la causa del SIDA, en particular porque infectaba a los linfocitos T CD4+ (Gallo et al 1984). Basándose en los resultados revisados más arriba, sin embargo, es muy posible que los conteos bajos de CD4 en esos casos tempranos fueran simplemente una consecuencia de las infecciones oportunistas que se presentaron, no por ningún nuevo agente que tuviera por objetivo las células T CD4+. Este argumento se ve reforzado por las continuas dificultades en determinar el mecanismo por el que el VIH destruye las células T CD4+. El mecanismo originalmente propuesto por Gallo ha tenido que ser abandonado, y nuevas hipótesis también han sufrido varias importantes revisiones a través de los años. Una conferencia en 1997 determinó que la cusa todavía era desconocida (Roeder 1997) y artículos recientes desacreditan seriamente la hipótesis reinante de que el sistema inmune destruye sus propios linfocitos T CD4+. A continuación, una cita del artículo de Balter (1997) que describe la conferencia sobre las causas de los conteos de CD4 bajos:
“Puede decirse que los investigadores conocen el virus que causa la enfermedad, el VIH, dentro y fuera. Han aislado sus proteínas, secuenciado su genoma e identificado los receptores que usa para fijarse a los linfocitos T CD4+ que son el objetivo principal de los virus. Todavía el misterio central permanece irresuelto: Cómo hace el virus para causar la pérdida grave de células T CD4+, lo que destroza el sistema inmune, que es el sello de la enfermedad? (Balter 1997, p. 1399)
Uno de los argumentos de uso corriente en apoyo de la afirmación de que el VIH tiene como objetivo específico a las células CD4 es que cuando se dan las medicaciones anti-VIH, los CD4 suben. Como está descrito más arriba en la sección de los efectos inmunosupresores de las medicaciones VIH, sin embargo, los inhibidores de la proteasa y el AZT inhiben una variedad de microbios que normalmente originan infecciones en gente diagnosticada VIH-positivo. (PDR 1999, Casone 1999, Atzori 2000). Este hallazgo puede explicar algunas de las subidas de los CDR que experimentó la gente con estas drogas, pero hay otros importantes factores a considerar tales como el tremendo alivio psicológico que proporcionan esas drogas para quienes las toman. La introducción de los inhibidores de la proteasa fue acompañada de una aclamación general de los medios, y esto pudo ayudarles a generar un poderoso efecto psicológico que alivió mucho del estrés asociado al diagnóstico VIH-positivo. Porque el estrés psicológico baja los conteos de CD4, su alivio permitiría que los CD4 se elevaran. Una vez que se ha visto que los CD4 suben, por cualquier razón, el alivio del estrés psicológico sería fortalecido, como lo sería la creencia en el poder de las drogas anti-VIH.
En torno al 5-15% de la gente diagnosticada VIH-positivo no va a mostrar ninguna anormalidad inmunológica, incluso después de diez o más años (Learmont et al. 1992, Ashton et al 1998, Walton 1999). Además, sólo alrededor del 50% de las personas diagnosticadas VIH-positivo serán diagnosticadas de SIDA en los primeros diez años después de su diagnóstico, un periodo que se ha denominado la fase latente del virus. Quizás, al enfocar el SIDA como una enfermedad multifactorial, esta fase latente pueda extenderse indefinidamente en más y más gente. Nuevas investigaciones enfocadas sobre alguno de los muchos factores revisados en este trabajo pueden revelar por qué estos no-progresores a largo plazo parecen estar saludables a pesar del diagnóstico VIH-positivo, y pueden ayudar a incrementar el porcentaje de gente que lo logre.
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