seronegativos (2)

(Traducción Superando el Sida. Podéis ver la parte primera de este trabajo de Matt Irwin en: https://superandoelsida3.ning.com/profiles/blogs/linfocitos-cd4-y-ratiosestudio


 

9) Cambios en los conteos de CD4 y la función linfocitaria debido al estrés psicológico y al aislamiento social.

Un gran número de estudios han observado los efectos del estrés sobre el sistema inmune, y varias revistas han publicado sobre este tema (Bonneau 1993, Castle 1995, Herbert 1993, Kennedy 1988, Kiecolt-Glaser 1984, 1991, 1992, Laudenslager 1983, Pariante 1997, Stefanski 198). Estos estudios ha observado a gente bajo estrés crónico, tales como gente que sufría depresión, gente recientemente divorciada o separada, estudiantes durante exámenes, y gente que cuidaba a miembros demenciados de la familia. También existen cierto número de estudios sobre animales bajo estrés. El estrés causa un estado de inmunodeficiencia caracterizado por una reducción del número de linfocitos T, con especial incidencia en las células auxiliares CD4.. Hay también una ratio reducida de CD4/CD8, con relativo incremento en las CD8, células T citotóxicas-supresoras. Desafortunadamente para el propósito de este trabajo, la vasta mayoría de estudios observan la función linfocitaria y los conteos totales de células T. Los pocos estudios que han observado las células CD4 usan porcentajes (Kiecolt-Glaser et al. 1992).

Un grupo investigadores liderado por Robert Sapolsky ha hecho un gran trabajo observando los efectos del estrés psicológico y social en los baboons y otros primates, enfocándolo en su mayor parte en la neurotoxicidad que es causada por el estrés, con demencia y pérdida de neuronas en el hipocampo (Sapolsky 1990,1996). En un estudio, sin embargo, midieron los linfocitos totales y los niveles de cortisol en un grupo de baboons que fueron invadidos por un baboon macho altamente agresivo, a quien llamaron Hobbs (Alberts et al. 1992). Hobbs era particularmente amenazador para las hembras en el grupo, y estaba intentando aparentemente usar el miedo, la intimidación física y el abuso para incrementar sus posibilidades de exitoso apareamiento. Los niveles de Cortisol en el grupo casi se doblaron después de la llegada de Hobbs, con un incremento ligeramente más grande entre las hembras. Los linfocitos T cayeron a plomo en el grupo, desde un nivel anterior a Hobbs de 67 por 10.000 células rojas sanguíneas a un nivel de en torno a 39, una disminución del 42%. Cuando observaron solamente los niveles en baboons que fueron víctimas de la agresión de Hobbs, los niveles cayeron incluso más exorbitantemente, a sólo 29 por 10.000 células rojas sanguíneas, una disminución del 55%. Curiosamente, Hobbs tenía él mismo el número más bajo de linfocitos entre todo el grupo, y el nivel de Cortisol más alto, sugiriendo que su conducta pudo haber hecho más mella en su sistema que la que hizo en el de las víctimas de su agresión. Las condiciones de campo les impidieron determinar el número de linfocitos por microlitro de sangre, o medir específicamente las células CD4, y los autores comentan sobre su uso de los conteos de linfocitos en lugar de métodos más sofisticados:

“Mientras la mayoría de los estudios de los efectos del estrés sobre la inmunidad examinan los índices funcionales de inmuno-competencia (e.g. tests de estimulación mitógena, generación de anticuerpos, receptividad de citoquinas) nuestras condiciones de campo nos limitaron a este más bien bruta medición cuantitativa del número de células.” (Alberts 1992 pág. 174).

Es interesante que estos investigadores consideraran al conteo de células T de ser una medida bruta de la inmuno-competencia. Aunque los clínicos en este estudio no pudieron informar sobre los conteos de células CD4, la bajada total de conteos de linfocitos está asociada con bajos conteos de CD4 (Kotze 1998), así que los hallazgos de este estudio son adecuados para indicar que los conteos de CD4 están también más bajos..

Un artículo tan lejano como de 1988 también examinó cómo el sistema inmune era afectado por el estrés, con los siguientes comentarios respecto a las células T auxiliares CD4 (Kennedy et al 1988):

“Los datos dados documentan los efectos inmunosupresores corrientes, estresantes de corto plazo, así como estresantes más prolongados tales como el desbaratamiento matrimonial y los cuidadores relacionados con los enfermos de Alzheimer. Los cambios inmunes incluyeron cambios cualitativos y cuantitativos de las células inmunes, incluyendo los cambios en la latencia del virus del herpes, disminución en los porcentajes de linfocitos T-auxiliares y disminución en el número y función de las células “natural killer”. Estos efectos se produjeron independientemente de los cambios en nutrición. Las variables psicológicas, incluido el aislamiento, el apego y la depresión estaban relacionadas con los cambios inmunes. Los datos están discutidos en un marco en el que la calidad de la relación interpersonal puede servir para atenuar los cambios inmunológicos adversos asociados a angustia psicológica, y puede tener consecuencias para la susceptibilidad ante enfermedades y para la salud.” (Kennedy et al. 1988, pág. 77).

Otro artículo, publicado en 1993, realiza un meta-análisis de todos los estudios que observaron el estrés psicológico y el sistema inmune (Herbert & Cohen 1993). En sus discusiones hacen mención de sus hallazgos observando las células T-auxiliares CD4:

“En términos de número de células, el estrés está fidedignamente asociado con un... más bajo número de células B en circulación, células auxiliares, células citotóxicas y linfocitos grandes-granulares. El estrés también está fidedignamente asociado con un porcentaje menor de linfocitos que son células T, células T-auxiliares y células T-citotóxicas.” (Herbert & Cohen 1993, pág. 373).

El último artículo a ser discutido aquí examinó los efectos a corto plazo e hizo similares comentarios a los dos anteriores, de nuevo enfocando sobre los porcentajes de CD4 en lugar de conteos absolutos de CD4:

“Los cambios imunológicos observados siguiendo los estresores a corto plazo son muy similares a los que han sido descritos siguiendo las inyecciones de epinefrina: incremento de porcentajes de células “natural Killer”, disminución de la blastogénesis en respuesta a la mitógenos (disminución de la función linfocitaria”, y disminución de porcentajes de células CD4. El total de células T y de monocitos no cambió.” (Kiecolt-Glaser et al. 1992, pág 680).

Esta cita menciona inyecciones de epinefrina, pero las inyecciones de cortisol también producen efectos similares sobre el sistema inmune. La secreción de estas hormonas es el mecanismos más comúnmente propuesto para la inmunosupresión que se produce durante estados de estrés psicológico agudo o crónico. Uno de los mayores cambios durante el tiempo de estrés es una sobreproducción de hormonas epinefrina y cortisol, lo que lleva a una dramática reducción en el número de linfocitos T. La fuerza de la correlación entre disminución de células T y exceso de cortisol es tan fuerte que unas células T bajas es uno de los criterios diagnósticos para identificación del exceso de cortisol. He aquí algunas citas sobre este tópico de un libro de texto básico de fisiología (Guyton 1996).

“Casi ningún tipo de estrés físico o mental puede llevar en minutos a la secreción de ACTH grandemente aumentada y consecuentemente del cortisol, suele incrementarse la secreción del cortisol unas 20 veces.” (Guyton 1996, p.966).

“El cortisol suprime el sistema inmune, causando una marcada disminución de la producción de linfocitos. Los linfocitos T son especialmente suprimidos.” (Guyton 1996, p.964).

“El cortisol disminuye el número de eosinófilos y linfocitos en la sangre; este efecto empieza a los pocos minutos de la inyección de cortisol y llega a ser marcado en pocas horas. Efectivamente, un hallazgo de linfocitopenia o eosinopenia es un importante criterio diagnóstico para la sobre producción de cortisol por la glándula adrenal. Asimismo, la administración de grandes dosis de cortisol causa atrofia significativa de todos los tejidos linfoides a lo largo del cuerpo... Esto ocasionalmente puede llevar a una infección fulminante y muerte por enfermedades que de otra manera no serían letales, tales como tuberculosis fulminante en una persona cuya enfermedad había sido previamente detenida” (Guyton 1996, p.965).

Es interesante que esta descripción de “infección fulminante y muerte por enfermedades que de otra manera no serían letales” suena muy similar a la descripción del SIDA. El “Cecil’s Textbook of Medicine” también trata la bajada específica de los conteos de CD4 que causan los corticosteroides:

“Una significativa linfocitopenia de los linfocitos T se produce con una salida selectiva de circulación de las células T CD4+ “auxiliares-inductoras”, mientras que las células T CD8+ “citotóxicas-supresoras” son relativamente resistentes a estos efectos (ver Chapter 270). Los linfocitos B son menos susceptibles a los efectos inducidos por glucocorticosteroides que las células T, con poca alteración en el número o composición intravascular. Una variedad de funciones linfocitarias, incluyendo activación, proliferación y diferenciación son sensibles a los glucocorticosteroides. Aunque los glucocorticosteroides no afecten la activación de las células T, la baja regulación de la síntesis de ARN disminuye la proliferación... A diferencia de las células T, la función de los linfocitos B es afectada sólo modestamente por los glucocorticosteroides. En un mes de terapia con glucocorticosteroides se observa reducción de las inmunoglobulinas en suero a causa del incremento catabólico.. La respuesta de anticuerpos a la inyección de antígenos no resulta perjudicada.” (Goldman 2000, p111).

Esto suena exactamente como si fuera descrito para el SIDA, con bajada selectiva de conteos de CD4, incremento o normalidad de CD8, e incremento o normalidad de anticuerpos en los estadios tempranos. La similitud es tan llamativa que uno no puede hacer sino preguntarse si los factores que incrementan el cortisol, tales como estrés psicológico crónico y severo, podrían jugar un papel más importante en la inmunosupresión observada en el SIDA. Lo que sin embargo es todavía más curioso es que los análogos del cortisol sean usados a menudo en gente diagnosticada con SIDA para tratar condiciones tales como neumonía por pneumocystis carinii , un tópico que será discutido en la siguiente sección titula “ Imunosupresión causada por drogas empleadas en el tratamiento de personas diagnosticadas VIH-positivo”.

Hay una enfermedad que se caracteriza por la hipersecreción de cortisol a largo plazo, llamada Síndrome de Cushing’s o enfermedad de Cushing’s. El “Cecil Essentials of Medicine” describe las manifestaciones físicas de la enfermedad de Cushing’s, muchos de las cuales también son comunes en el SIDA:

“Sin importar la etiología, el hipercorticolismo conduce principalmente a la obesidad, intolerancia a carbohidratos, pérdida de músculo y osteoporosis. La obesidad es centrípeta, manifestada típicamente por la “joroba de búfalo”, engrosamiento supraclavicular (fat pads) , y cara de luna (moon faces)... La depresión se manifiesta a menudo y ,a veces, los pacientes pueden ser francamente sicóticos.” (Andreoli et al. 1993)

La pérdida de músculo, la depresión y la psicosis asociada a demencia son hallazgos relativamente comunes en gente diagnosticada de SIDA. La enfermedad de Cushing también causa inmunodefiencia (Britton et al. 1975) y demencia con pérdida de neuronas corticales (Starkman et al. 1992), ambas características de gente diagnosticada con SIDA. También es interesante que la redistribución de la gordura descrita aquí es un efecto lateral común visto en pacientes VIH-positivos después del uso de inhibidores de proteasa durante largo tiempo, con la misma “joroba de búfalo” y obesidad central, las cuales han sido referidas como “panza de proteasa”. La osteoporosis temprana también ha sido recientemente encontrada como otro efecto adverso común de estos medicamentos.

Múltiples estudios han hallado que la gente diagnosticada VIH-positivo tiene elevación crónica de los niveles de cortisol, sugiriendo que bajas células T-CD4 en gente diagnosticada con SIDA debería ser en parte causado por el elevado cortisol (Azar 1993, Christeff 1998, 1992, Coodley 1994, Lewi 1995, Lortholary 1996, Membreno 1987, Norbiato 1996, Norbiato 1997, Verges 1989). Es importante notar, sin embargo, que el estrés crónico puede inducir a la inmunosupresión incluso cuando el cortisol y la epinefrina (adrenalina) no están elevados. (Bonneau 1993, Seller 1983), así que el mecanismo por el cual el estrés afecta a la salud y a la inmunidad no está completamente comprendido.

En 1998, un grupo de investigadores pusieron a prueba la hipótesis del estrés-cortisol en los test para chequear los conteos de CD4 y niveles de cortisol en gente que fue asignada aleatoriamente o a un grupo con intervención de apoyo al dolor o a un control de lista de espera (Goodkin et al. 1998). La intervención consistió en 10 reuniones semanales de los grupos de apoyo, y las muestras de sangre se continuaron extrayendo periódicamente por un total de 6 meses. Algunos de los miembros del grupo eran VIH-positivos, y los autores ordenaron sus datos de acuerdo al estatus VIH. Hallaron que los conteos de CD4 se incrementaron en gente que recibía el apoyo del grupo de intervención en comparación a los controles, y que estos incrementos correlacionaban con niveles reducidos de la hormona del estrés, cortisol. He aquí su descripción de los resultados:

“En los sujetos del grupo de la intervención VIH-negativos, los conteos de células CD4 se incrementaron 112 células/mm3, mientras que en los de control disminuyeron 88 células/mm3, para una diferencia de 200 células/mm3 entre el grupo de tratamiento y el grupo de control. En individuos VIH-positivos tratados, los conteos de CD4 fueron estables, salvo errores de laboratorio, durante los seis meses completos. Sin embargo, disminuyeron 61 células/mm3 en los controles. Ambos (tests estadísticos) demostraron un efecto estadísticamente significativo sobre los conteos de células CD4.” (Goodkin et al. 1998, page 387)

Resultados como estos pueden ayudar a explicar por qué la gente socialmente aislada, cuando la comparamos a gente con altos niveles de apoyo social, ha sido hallada en ocho estudios de tener entre el doble y el triple de ratios de muerte por todas las causas (Berkman 1979, House 1988, Ornish 1997). Un reciente estudio descubrió que gente diagnosticada VIH-positivo era dos o tres veces más probable que “progresara a SIDA” si estaban aislados socialmente y sometidos a altos niveles de estrés (Leserman et al. 1999). Esto es una breve cita del resumen de su artículo:

“La más rápida progresión a SIDA estaba asociada con sucesos estresantes en la vida (p<0.002), más síntomas depresivos acumulados (p<0.008), y menos apoyo social acumulado (p<0.0002)... A los 5.5 años, la probabilidad de tener SIDA era entorno a dos o tres veces tan alta en los que estaban por encima de la mitad con estrés o por debajo de la mitad con apoyo social...” (leserman et al., page 397)

Este estudio no fue capaz de calcular el impacto del estrés de vivir con el diagnóstico VIH-positivo, ni puede ningún estudio éticamente diseñado. No es irracional, sin embargo, deducir que el estrés del diagnóstico contribuya fuertemente a la inmunosupresión en gente diagnosticada VIH-positivo, e incluso contribuya a la mortalidad.

Añadiéndolo a la hipótesis del cortisol, ha sido presentado otro mecanismo en un artículo de la revista Medical Hipótesis (Shallenberger 1998). El autor presenta un modelo multifactorial de SIDA en el que el sistema inmune llega a estar desequilibrado hacia la inmunidad mediada por anticuerpos (AMI) cuando está estresado crónicamente. No cree que el VIH sea necesario para crear este desequilibrio, y cita similares evidencia a las citadas aquí. Cuando la AMI llega a ser dominante, las citoquinas liberadas por este brazo del sistema inmune (interleukinas 4 y 10) suprimen de forma natural al otro brazo, llamado inmunidad mediada por células (CMI). La CMI usa células CD4+ en abundancia, y cuando es suprimida los conteos de CD4 caerán. Si la AMI se mantiene dominante durante el tiempo suficiente puede llegar a ser patológico y difícilmente reversible, llegando eventualmente a fallar en ambas AMI y CMI, de acuerdo con Schallenberger. Sus argumentos se apoyan en el hecho de que la gente diagnosticada VIH-positivo, tiene invariablemente altos niveles de anticuerpos, incluso cuando sus CD4 han caído significativamente. Shallenberger documenta cuidadosamente que la evidencia de este fenómeno sucede en todos los grupos de riesgo de VIH, sean o no VIH-positivos, incluyendo hemofílicos, varones homosexuales, ADVPs y receptores de transfusiones. Este mecanismo de predominio de la AMI aún podría estar mediado, por lo menos en parte, por el exceso de secreción de cortisol, pero el autor no entra a tratar la hipótesis del cortisol en este artículo.


10) Inmunosupresión causada por las drogas usadas en el tratamiento de gente diagnosticada VIH-positivo.

Muchas drogas usadas normalmente en el tratamiento de gente diagnosticada VIH-positiva tienen graves efectos inmunosupresores. Así como otra serie de efectos adversos. Éstas incluyen corticosteroides, AZT, otras drogas del mismo tipo que el AZT, ciertos antibióticos, y los inhibidores de la proteasa. La gente diagnosticada VIH-positivo toma estas drogas indefinidamente, lo que incrementa significativamente el riesgo de efectos adversos.

Los corticosteroides, como se ha descrito más arriba, causan una inmunosupresión extremadamente similar a la inmunosupresión que se presenta como causada por el VIH, con bajada de CD4 y mantenimiento de las células CD8 y de la producción de anticuerpos. A pesar de ello, los corticosteroides son usados comúnmente en gente diagnosticada VIH-positivo para tratar situaciones como la neumonía por pneumocystis carinii, como demuestra la siguiente cita del Cecil’s Textbook of Medicine:

“El más importante paso adelante en la búsqueda de terapias más efectivas para la Pneumocystis ha sido la irrefutable evidencia que la mortalidad en episodios graves puede ser reducida casi el doble con el uso de corticosteroides dentro de las 72 horas después del comienzo de la terapia específica anti-Pneumocystis.” (Goldman 2000, page 1882)

De esta manera se ha descubierto que los corticosteroides reducen la mortalidad de la que es probablemente la más grave enfermedad común en gente diagnosticada con SIDA, y al mismo tiempo causa exactamente la misma inmunosupresión que es la que supuestamente permite florecer a la Pneumocystis. Esta aparente contradicción es muy difícil de explicar, por lo menos si es cierto que los conteos bajos de CD4 son verdaderamente el principal problema en gente diagnosticada VIH-positivo.

Otros medicamentos usados para tratar a gente diagnosticada VIH-positivo, tales como el AZT y los inhibidores de la proteasa, también tienen efectos inmunosupresores. El AZT, también llamado Retrovir o zidovudina, continúa siendo la droga más comúmente usada en gente diagnosticada VIH-positivo. Hasta 1996 fue usada sola como monoterapia. En 1996 empezó a ser usada en combinación con otras drogas tales como los inhibidores de la proteasa, y la dosis fue significativamente reducida. Muchas otras drogas que a menudo son usadas en combinación con AZT usan el mismo mecanismo que el AZT y tienen toxicidades similares, incluyendo ddI, ddC, 3TC y d4T. El efecto más grave del AZT es una bajada del número de neutrófilos, que son las células más numerosas del sistema inmune, así como bajada de esoinófilos, basófilos, células rojas sanguíneas y plaquetas. La eliminación de neutrófilos, eosinófilos y basófilos, que son células críticamente importantes del sistema inmune, se llama “granulocitopenia”. Si el número de neutrófilos es bajo, esto se llama “neutropenia”. Si alguien sufre de granulocitpenia, por definición también sufre de neutropenia. La neutropenia y la granulocitopenia son también complicaciones comunes de la quimioterapia del cáncer. El curso clínico de neutropenia grave, tal y como está descrito en el libro de texto básico de patología “Pathologic Basis of Disease” (Robbins et al. 1994), describe lo que sucede a gente con neutropenia grave.

“CURSO CLÍNICO: Los síntomas y signos de neutropenia son los de infecciones bacerianas. ...En agranulocitosis grave con ausencia virtual de neutrófilos, estas infecciones pueden llegar a ser tan aplastantes como para causar la muerte en pocos días.” (p.631).

Esto suena bastante similar a la descripción del SIDA. Las últimas fases de la infección por VIH son a menudo asociadas con neutropenia así como conteos bajos de CD4. Este puede ser el porqué muchas de las enfermedades definitorias de sida son enfermedades bacterianas, las cuales non son consideradas infecciones típicas en gente que sufre de bajos conteos de CD4 y una pérdida específica de la inmunidad mediada por células. Robbins (1994) usa itálicas para resaltar la siguiente afirmación acerca de la neutropenia: “las formas más graves de neutropenia son producidas por drogas” (Robbins et al. 1994, p.630). Esto es especialmente cierto cuando las drogas se suministran por largos periodos, como es cierto en gente diagnosticada VIH-positivo.

Aunque el AZT y otras drogas usadas en terapia combinada no causen bajada de CD4 a corto plazo, es probable que su uso a largo plazo bajen significativamente, especialmente si se suministra por largos periodos.. Este hallazgo ha sido ignorado porque el estudio original de la toxicidad del AZT para los linfocitos CD4 afirmaba que se necesitaron concentraciones muy altas, mucho más altas que las concentraciones usadas en la práctica clínica, antes que los linfocitos CD4+ fueran afectados. Lo que no se menciona en la Physician’s Desk Reference es que el AZT resultó igualmente tóxico para los linfocitos T-CD4+ en cinco estudios realizados posteriormente. Estos últimos estudios descubrieron que el AZT era tóxico para los linfocitos CD4 en torno a la misma dosis que se suministra a gente diagnosticada VIH-positivo (Duesberg 1992).

Glaxo Wellcome puso el siguiente aviso en negrilla y letras mayúsculas al comienzo de la sección en el Physician’s Desk Reference de 1999 que describe el AZT:

“EL RETROVIR (ZIDOVUDINA) PUEDE ESTAR ASOCIADO CON TOXICIDAD HEMATOLÓGICA SEVERA INCLUYENDO GRANULOCITOPENIA Y ANEMIA SEVERA PARTICULARMENTE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH (VER ADVERTENCIAS). EL USO PROLONGADO DE RETROVIR TAMBIÉN HA SIDO ASOCIADO CON MIOPATÍA SINTOMÁTICA SIMILAR A LA PRODUCICDA POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.” (PDR 199).

Una versión anterior del Physician’s Desk Reference, publicada en 1992 hacía la conexión incluso con mayor claridad:

“A menudo es difícil distinguir los sucesos adversos posiblemente asociados con la administración de Zidovudina, de signos subyacentes de enfermedad por VIH o de enfermedades intercurrentes.” (PDR 1992)

Otro aviso contundentemente redactado aparece en la edición de 1996 de la United States Pharmacopeia’s USP DI: Drug Information for the Health Care Profesional.

“A causa de la complejidad de esta enfermedad, a menudo es difícil diferenciar entre las manifestaciones de la infección por VIH (sic) y las manifestaciones de la zidovudina (AZT). Además, hay muy pocos datos controlados de placebo para evaluar esta diferencia”. (United States 1996, pages 3.032-3.034)

Granulocitopenia significa una deficiencia de las células más numerosas de nuestro sistema inmune, lo que a su vez lleva a las infecciones oportunistas que pueden llegar a ser “tan aplastantes como para causar la muerte en pocos días” (Robbins et al 1994, p631). Así, el AZT, como admiten sus mismos fabricantes, puede atacar al propio sistema inmune de las personas, que es justo lo que se supone que está atacando el VIH.

En un artículo en la revista Nature Medicine en 1998, el autor argumenta que la elevación inicial de los CD4 después de empezar con las medicaciones antirretrovirales no representa ninguna disminución de la muerte de linfocitos T CD4+, sino un desplazamiento de las células disponibles fuera de los tejidos y dentro de la corriente sanguínea (Roederer 1998). El incremento de los conteos de células T creadas por el uso de AZT ha mostrado no tener relación con la supervivencia en el estudio mejor realizado y mejor controlado disponible sobre el AZT, el Estudio Concorde (1994). El estudio Concorde, que fue originalmente publicado en el New England Journal of Medicine en 1992, descubrió que gente a la que se había dado AZT con mayor antelación, moría más rápido incluso aunque sus CD4 fueran más altos, si bien la diferencia en las ratios de muerte no fue estadísticamente significativa (Henderson et al. 1992). Evidencias recientes muestran que el AZT y varios inhibidores de la proteasa inhiben microbios que comúnmente causan infecciones en gente diagnosticada VIH-positivo. Los inhibidores de la proteasa, por ejemplo, inhiben la Pneumocystis carinii y Candida albicans, dos de las infecciones más comunes halladas en gente diagnosticada VIH-positivo (Cassone 199, Atzori 2000). El AZT inhibe muchas variedades de bacterias diferentes, incluyendo Enterobacter, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Citrobacter, y E-coli, y también actúa sinérgicamente con antibióticos usados comúnmente como el Bactrim (PDR 1999). Desafortunadamente, los efectos antimicrobianos pueden ser de vida corta como indica la siguiente afirmación: “Datos limitados sugieren que la resistencia bacteriana a la zidovudina (AZT) se desarrolla rápidamente” (PDR 1996, p1.158). Es posible que estas drogas puedan inhibir también muchos otros microbios, pero no han sido hecho estudios que buscaran sus efectos en más microbios. El hallazgo de que atacan a los microbios puede explicar el crecimiento de los conteos de CD4 que experimentó gente con esas drogas en el corto plazo, ya que las infecciones con estos microbios están asociadas con extremadamente bajos CD4 incluso en ausencia de infección por VIH. Sin embargo, como las resistencias bacterianas se desarrollan, los microbios florecen de nuevo, y los conteos de CD4 empezarían a caer de modo natural. También es posible que los efectos inmunosupresores de la administración de medicaciones anti-VIH a largo plazo podrían hacer bajar los conteos de CD4 junto con las otras células blancas.

Un ejemplo de un estudio que documentó los efectos tóxicos del AZT sobre el sistema inmune de personas sanas fue publicado en el Annals of Hematology en 1994 (Schmitz et al. 1994). El AZT fue administrado a 14 trabajadores de la salud que habían sido expuesto a sangre contaminada por VIH a través pinchazos de aguja y accidentes similares. Este tipo de estudio es importante porque de la toxicidad observada no se puede echar la culpa al VIH, como es bastante probable que sucediera en gente diagnosticada VIH-positivo. Ninguno de los 14 trabajadores, en efecto, llegó a ser VIH-positivos como resultado de sus pinchazos, lo que no es sorprendente ya que la probabilidad de contraer VIH está estimada en alrededor de 1 cada 333, que es incluso menos que la probabilidad de encontrar a alguien que sea VIH-positivo cuando se selecciona aleatoriamente de la población general. La mitad de los trabajadores tuvo que dejar la droga a causa de los graves efectos tóxicos, y el estudio se suspendió antes de tiempo a causa de estos efectos. Solamente 11 de las 14 personas pudieron continuar tomando la droga por más de cuatro semanas. Se desarrolló neutropenia en el 36% (4 de 11) de los que completaron 4 semanas de tratamiento con AZT. Las tres personas que no pudieron hacerlo las 4 semanas fueron apartadas por “síntomas subjetivos severos”. Lo que es verdaderamente destacable en este estudio es que estos efectos se desarrollaron en solamente 4 semanas, mientras que los pacientes diagnosticados VIH-positivo suelen permanecer con AZT y otras drogas similares durante años.

Otras drogas usadas comúnmente en personas diagnosticadas VIH-positivo tienen similares efectos inmunosupresores. La didanosina (ddI o Videx), está listada en el Physician’s Desk Reference (1999) como causante de granulocitopenia en el 25% de niños que tenían valores normales cuando comenzaron a tomarla, y en el 62% de los niños cuyos valores ya eran anormales. En adultos, el 8% experimentó “graves” niveles de granulocitopenia, comparado con el 15-19% en pacientes tratados con AZT. Quizás más significativamente, entre el 13% y 16% experimentó niveles graves de “leucopenia”, lo que implica reducciones de todas las células sanguíneas blancas incluidos los linfocitos. Los efectos adversos más graves de la didanosina, así como la lamivudina (3TC o Epivir), stavudina (d4T o Zerit), y zalcitabina (ddC o Hivid), que están todas en la misma clase de drogas que el AZT, sin embargo, son la neuropatía periférica y la pancreatitis, dependiendo de la dosis. Aunque sería improbable culpar al VIH de estos efectos, la pancreatitis es una enfermedad que amenaza la vida. En los ensayos Fase 1 de la didanosina, la pancreatitis se produjo en el 9% de las personas a las que se les daban las dosis usadas actualmente, y en el 27% de las personas a quienes se les dieron dosis más altas. La neuropatía periférica fue incluso más común, teniendo lugar en el 51% de las personas con la dosis más alta y 34% de las personas con las dosis comúnmente usadas hoy.

Finalmente, la droga usada para el tratamiento y prevención de la retinitis por CMV, gancyclovir, tuvo graves efectos inmunosupresores, con un aviso destacado en negrilla en el PDR similar al visto en la sección del AZT:

“La toxicidad clínica de (GANCICLOVIR) incluye granulocitopenia, anemia, y trombocitopenia. En estudios con animales el GANCICLOVIR fue carcinogénico, teratogénico (que produce malformaciones) y causó aspermatogénesis” (Pág. 2.104)

De acuerdo con las actuales directrices de tratamiento, se va a iniciar en todas las personas diagnosticadas VIH-positivo si sus CD4 caen por debajo de 100, o si son diagnosticados con retinitis por CMV. Y van a continuar con inyecciones semanales de GANCICLOVIR indefinidamente, hasta su muerte.

Un artículo en el New England Journal of Medicine observó el adelgazamiento muscular, o miopatía, que es causada por el AZT, y lo comparó con el adelgazamiento muscular causado presuntamente por el VIH (Dalakas et al. 1994). Sus comentarios en el resumen indican un importante problema:

“Concluimos que la terapia a largo plazo con Zidovudina pude causar un miopatía mitocondrial tóxica, la cual... es indistinguible de la miopatía asociada con infección VIH primaria...” (Dalakas et al 1994, p. 1.098)

El texto de Robbins sobre patología también contiene secciones sobre miopatía mitocondrdial, estableciendo que esta clase disminución muscular resulta en debilidad severa. Porque está también asociada con síntomas neurológicos tales como demencia, según Robbins, las miopatías mitocondriales “pueden también ser clasificadas como encefalomiopatías mitocondriales” (Robbins et al. 1994, p. 1.290). La encefalomiopatía en lenguaje profano, significa extensión del daño al cerebro y médula espinal.

Aunque los más estudios retrospectivos no han encontrado asociación del AZT con “demencia VIH”, los estudios retrospectivos son incontrolados y abiertos a muchas variables de confusiones y predisposiciones. Uno de los estudios mejor controlados descubrió que la “demencia VIH” era dos veces más probable de producirse en personas que toman AZT. En este estudio, publicado en la revista Neurology (Bacellar et al 1994), el autor afirma:

“Entre sujetos con conteos de células CD4+ <200/mm3, el riesgo de desarrollar demencia por VIH entre aquellos que informan del uso de algún antirretroviral (AZT, ddI,ddC, o d4T) fue un 97% más alto que entre aquellos que no usan esta terapia antirretroviral.” (p 1.895)

Puesto que los autores incluyen solamente a personas con bajos CD4 en su comparación, es menos probable que la gente tomara AZT porque ya estaban enfermos.

“Además, los hallazgos de nuestros análisis parecen confirmar la observación previa de un efecto neurotóxico de los agentes antirretrovirales. Numerosos estudios han relacionado el uso de ddI, ddC, y d4T al desarrollo de neuropatías sensoriales tóxicas, normalmente a modo de respuesta a la dosis.” (pág. 1.895).

Estos estudios no son más que una muestra de las evidencias que sugieren que el AZT y otras drogas anti-VIH usadas como monoterapia, o como parte de los regímenes de cocktails de inhibidores de la proteasa, son los causantes de una variedad de síntomas parecidos a los del SIDA, de los cuales se están cargando las culpas sobre el VIH.


11) Inexplicados bajos CD4 y “Linfocitopenia Idiopática de CD4”

En 1992, el Centers for Disease Control (CDC) en Atlanta, introdujo una nueva condición caracterizada por inexplicados conteos bajos de CD4 en ausencia de infección por VIH. Llamaron a este síndrome “linfocitopenia idiopática de CD4T” (ITL). Bird (1996) proporciona un excelente resumen de esta condición, a la cual llama “SIDA No-VIH” o “Inmunodeficiencia asociada a No-VIH”. Concluye que es distinto a la inmunodeficiencia asociada al VIH, pero pasa por alto cierto número de puntos clave. Varios de estos puntos serán repasados en detalle.

Aunque Bird (1996) toma en consideración los efectos de las infecciones sobre los conteos de CD4, falla en contabilizar la mayoría de las condiciones revisadas en este informe, tales como malnutrición, traumatismos, quemaduras, inyecciones intravenosas de proteínas extrañas, sobre-ejercicio, embarazo, uso de corticosteroides, variaciones diarias normales, estrés psicológico y aislamiento social. También deja de apuntar que las infecciones por sí solas podrían explicar fácilmente los bajos CD4 hallados en personas diagnosticadas VIH-positivo, quienes a menudo experimentan infecciones crónicas o recurrentes de varios tipos. Además la malnutrición, las inyecciones de proteínas extrañas y el estrés psicológico crónico severo son todas comunes en personas diagnosticas VIH-positivo.

Parece que una de las intenciones más importantes que Bird en la redacción de su informe fuera la de refutar las posiciones de varios investigadores que cuestionan el significado del VIH en la causa del SIDA. Estos argumentos fueron revitalizados por el descubrimiento de gente con bajos conteos de CD4 que era VIH-negativo. A continuación están las posiciones fundamentales que Bird intenta refutar:

“1) El SIDA es multifactorial con causas múltiples. Esto ha sido argumentado por muchos clínicos e investigadores tales como Joseph Sonnabend, quien ha estado trabajando con gente diagnosticada VIH-positivo desde antes de que el VIH fuera anunciado como causa del SIDA.” (Sonnabend 1984).

“2) El VIH necesita cofactores para llegar a ser activo, una posición defendida por el descubridor del VIH, Luc Montagnier, y otros.” (Grau 1998).

“3) Los otros factores son los significativos, y el VIH es un virus oportunista que no causa el SIDA o inmunosupresión de ninguna clase. Esta postura es sostenida por cierto número de prominentes investigadores, incluido Peter Duesberg, el retrovirólogo que hizo el mapa del código genético de los retrovirus, y David Rasnick, que tiene cierto número de patentes en la investigación de los inhibidores de la proteasa.” (Duesberg & Rasnick 1998).

Aunque el trabajo de Bird es minucioso en muchos aspectos, pasa por alto muchas de las informaciones presentadas más arriba, y también se contradice varias veces. Al comienzo de su artículo, presenta una descripción de cómo el acontecimiento de SIDA-No VIH fue descubierto y hecho público:

“El inesperado anuncio de la Octava Conferencia Internacional del SIDA, de e que el US CDC de Atlanta estaba investigando una serie de casos reportados de SIDA en los que el VIH no parecía estar implicado reavivó muchos de estos temas. En esta conferencia la posibilidad se discutió la posibilidad de que muchos casos de SIDA podían no estar causados por el VIH.” (Bird 1996, p. 171-172).

“La mayoría de casos clasificados como SIDA-No VIH o linfocitopenia de CD4 han sido detectados siguiendo la investigación de signos clínicos sugestivos de inmunodeficiencia celular. Los pacientes se han presentado con historia de infecciones graves o recurrentes con patógenos intracelulares o virus asociados a malignidad, los cuales, incluso antes de la descripción de SIDA, fueron reconocidos como altamente sugestivos de deficiencia subyacentes de la inmunidad mediada por células. Efectivamente, era esta constelación de características clínicas... que identifican claramente una nueva entidad clínica del SIDA.” (Bird 1996, p. 173).

Después de esta comparación que revela exactamente la similitud de las dos condiciones, va a hacer similares reconocimientos respecto a la neumonía por pneumocystis carinii.

“Efectivamente, la pneumocystis carinii fue identificada por primera vez como patógena entre varias poblaciones malnutridas (y de esta manera, inmunodeficientes) en la Europa continental siguiendo inmediatamente a la Segunda Guerra Mundial.” (Bird 1996, p. 173)

Bird no hace mención de que la malnutrición está caracterizada exactamente por el mismo tipo de inmunodeficiencia visto en el SIDA, con bajos CD4, incremento de inmunoglobulinas y depresión severa de la inmunidad mediada por células. Tampoco hace mención a lo común que es la malnutrición en personas diagnosticadas VIH-positivo (Babameto & Kotler 1997, Keusch & Thea 1993). Después de estas afirmaciones describiendo las similitudes entre inmunodeficiencia no asociada a VIH y SIDA, hace otras varias en un intento de distinguir las dos. Éstas serán tratadas individualmente.

Afirma que “la condición (inmunodeficiencia asociada a no-VIH) permanece excepcionalmente poco frecuente” (Bird 1996, p.176). Incluso considerando solamente la malnutrición, que tiene un estado de inmunodeficiencia que es muy similar al visto en el SIDA, está afirmación parece cuestionable. Como se esbozó más arriba, la malnutrición es la principal causa de inmunodeficiencia en el mundo, puede ser causada por infecciones repetidas y es muy común en gente diagnosticada de SIDA, a pesar de su estatus financiero. Otras condiciones que están asociadas con CD4 muy bajos, tales como la sepsis, neumonía y mononucleosis, son también bastante comunes. La sepsis causa más de 100.000 muertes por año en los Estados Unidos solamente, afecta a jóvenes y viejos del mismo modo, y está caracterizada por marcadas bajadas de los conteos absolutos de CD4, como se resumió anteriormente.

Otra declaración que intenta distinguir entre SIDA no-VIH y SIDA inducido por VIH es que “la mayoría de los casos de inmunodeficiencia no-VIH tienen niveles de inmunoglobulina normales o bajos y también tienen bajos conteos de CD8” (Bird 1996, p.175). Casi todas las condiciones esbozadas más arriba estaban caracterizadas por bajadas o inversión de las ratios CD4/CD8, mostrando que las células T-CD8+ como mínimo están mucho menos afectadas que las CD4. En muchas de las condiciones discutidas más arribe, especialmente infecciones, las células T-CD8+ están normalmente o considerablemente elevadas o normales. El mismo Bird admite esto último en su artículo:

“Han sido informados bajos CD4 como una característica transitoria o de larga duración de cierto número de enfermedades infecciosas agudas y crónicas. Sin embargo, en la mayor parte de los casos el efecto de un porcentaje más bajo de células CD4+ es como resultado del incremento de células CD8, más que como una consecuencia de reducción absoluta de las células CD4.” (Bird 1996, p.179).

Aquí él no solamente admite que las células CD8 están elevadas en una amplia variedad de infecciones humanas comunes, sino que también hace otra serie de afirmaciones erróneas con respecto a los conteos de CD4. Los estudios revisados en este artículo muestran claramente que los números absolutos de células T-CD4+ están normalmente reducidos en diversas infecciones humanas, a menudo severamente, a pesar de las alegaciones en contra de Bird. En tanto que es verdad que los conteos de CD8 estaban reducidos en pacientes con sepsis, esta reducción ha sido vista a menudo en estados muy avanzados de SIDA, y la sepsis es una condición extremadamente grave que es más comparable a fases avanzadas de SIDA que a fases iniciales. Aunque la mayoría de estudios revisados no trataron los niveles de inmunoglobulinas/anticuerpos, los cuales Bird dice que son “bajos o normales” en SIDA no-VIH, la malnutrición, que es probablemente la condición más que común que se manifiesta en gente diagnosticada con SIDA, está caracterizada por incremento de los niveles de anticuerpos, como previamente se ha descrito. Bird tampoco considera que en las últimas fases de SIDA se ve a menudo un colapso inmune completo, con bajada de CD4, CD8 y niveles de inmunoglobulina, así que el uso de estos parámetros para intentar distinguir no-VIH e inmunodeficiencia adquirida por VIH, no es particularmente fiable.

Bird afirma también “En tanto que algunos casos (de inmunodeficiencia asociada con no-VIH) han tenido un fulminante y fatal desenlace, otros se han asociado con supervivencia a más largo plazo asociada a estabilización o reversibilidad de la inmunodeficiencia” (p. 175). Incluso si una minoría de gente con inmunodeficiencia asociada a no-VIH experimenta un “fulminante y fatal desenlace”, sin embargo, es suficiente para sugerir que la posible causa de este resultado debería ser estudiada cuidadosamente. La información obtenida de tal estudio tiene el potencial de proporcionar un gran acuerdo de ayuda para personas diagnosticadas VIH-positivo, especialmente considerando los estudios revisados más arriba, que muestran lo comunes que son en esta población las condiciones asociadas con bajos CD4. Incluso la postura de Bird de que “supervivencia a más largo plazo” de alguna manera las distingue es, sin embargo, cuestionable. La supervivencia a largo plazo y la inversión de los CD4 son también muy comunes en personas diagnosticadas VIH-positivo, aunque la gente que cursa progresiones más cuesta abajo ha recibido más atención. La media de tiempo entre un diagnóstico de VIH-positivo y un diagnóstico de SIDA se estima en torno a los diez años, basándose en estudios llevados a cabo cuando una infección oportunista había estado presente para diagnosticar SIDA, esto es, los conteos bajos de CD4 no pudieron ser usados para la diagnosis. Entre un 5 y un 15% de las personas diagnosticadas VIH-positivo incluso nunca han mostrado anormalidades inmunológicas (Learmont et al. 1992, Ashton et al. 1998, Walton 1999). Finalmente, en tiempos del escrito de Bird (1996), el SIDA no-VIH sólo había sido descubierto recientemente así que el potencial resultado a largo plazo no pudo ser determinado con precisión. Cursos prolongados con incrementos y descensos de CD4 han sido siempre sucesos comunes, incluso antes de la introducción de los inhibidores de la proteasa.

Otra afirmación de Bird intenta explicar por qué la inmunodeficiencia asociada a no-VIH fue situada alrededor de los grupos de riesgo de SIDA:

“Aunque los grupos de riesgo de infección por VIH parecen estar sobre-representados entre los primeros casos reportados, éstos casi con certeza representan una cierta tendencia... Muchos de estos casos, ocurridos entre la población general, pudieron de otra manera haber escapado a la detección.” (Bird 1996, p.176).

El problema con esta línea de razonamiento es que también puede aplicarse igualmente bien al VIH y SIDA, porque los test de VIH fueron rutinariamente dados a gente en los grupos de riesgo identificados. Es probable que un porcentaje muy alto de gente que murió de sepsis, traumatismos múltiples, neumonía, tuberculosis y malnutrición, se calificaran con diagnosis de SIDA basándose en sus cuadros clínicos e inmunológicos. Efectivamente, la única diferencia obvia entre ellos es el resultado que hayan tenido en los tests de anticuerpos del VIH. De este modo una investigación similar aparece perjudicada al ser presentada exclusivamente enfocada sobre el VIH. Existe un problema parecido con el siguiente punto respecto a la inmunodeficiencia asociada a no-VIH.

“El otro tema que necesita ser considerado es si los conteos bajos de CD4 informados en pacientes individuales pudieron ser secundarios a sus infecciones particulares más que responsables de ellas” (Bird 1996, p. 177)

Aquí el problema es que es más probable que la gente diagnosticada VIH-positivo, incluso tenga más bajo los CD4 que otros, “secundario a sus infecciones individuales”, lo que es una característica distintiva muy pobre. En palabras de Bird previamente citadas, “los pacientes con SIDA no-VIH se han presentado con una historia de infecciones severas recurrentes... las cuales, incluso antes de la descripción de SIDA, fueron reconocidas como altamente sugestivas de deficiencia subyacente de la inmunidad mediada por células. Fue, en efecto, esta constelación de características clínicas las que identificaron claramente una nueva entidad clínica de SIDA. (Bird 1996, p. 173). De hecho, la definición de SIDA, acordada por el CDC, incluye la presencia de cualquiera de las 25 diferentes infecciones en alguien que previamente hubiera sido diagnosticado VIH-positivo (Goldman 2000). Las infecciones recurrentes, especialmente si están presentes otras condiciones tales como un estrés psicológico severo, pudieron resultar en una bajada de los CD4 que pueden permanecer bajos indefinidamente, el hecho de que Bird pase por alto esta posibilidad es más que insólito, porque él, más tarde, admite que los CD4 bajos pueden ser de larga duración incluso por una infección simple.

“Puesto que la reducción de los CD4 en sangre (después de una infección) puede persistir por largo periodos, la definición corriente del CDC (de linfopenia idiopática de CD4) no es satisfactoria. Propongo que se añada un periodo de por lo menos 6 meses al requerimiento de conteos bajos consecutivos de CD4 para excluir los efectos secundarios a corto plazo de las infecciones” (Bird 1996, p. 177).

Aunque un periodo de espera de seis meses sería ciertamente una mejora, no excluye la posibilidad de que una persona pueda fácilmente sufrir otra infección dentro del periodo de seguimiento de seis meses. Especialmente si son propensos a infecciones recurrentes. Además, Bird falla al tener en cuenta alguna de las condiciones no infecciosas asociadas a bajos CD4, que también son bastante comunes. En resumen, todas las distinciones que Bird intenta hacer entre SIDA no-VIH y SIDA asociado a VIH son, o débiles o inexistentes; lo que deja abierta la posibilidad de que el SIDA no-VIH y SIDA asociado a VIH pueden ser causados por los mismos factores. Identificar y ayudar a la gente a superar estos factores no-VIH podría ser más efectivo que la práctica ordinaria enfocada únicamente a intentar eliminar el VIH.

Bird introduce también otro aspecto de los conteos de CD4 que puede explicar por qué la gente creyó inicialmente que los CD4 bajos hallados en personas diagnosticadas VIH-positivo eran una nueva y única entidad. Señala que los tests usados para medir los CD4 fueron desarrollados aproximadamente al mismo tiempo que los primeros casos de SIDA fueron identificados. Esto significa que los investigadores no sabían mucho acerca de los conteos de CD4, ni sabían que la mayoría de las condiciones usadas para diagnosticarlos como SIDA, tales como infecciones graves y crónicas, están fuertemente asociados con los conteos bajos de CD4, como lo están muchas otras condiciones que fueron experimentadas.

“Casos esporádicos de aparente comienzo retardado de inmunodeficiencia celular asociada con infecciones oportunistas, han aparecido como casos informados a lo largo de los años. Porque la crisis del SIDA con VIH asociado coincidió con la introducción de los anticuerpos monoclonales específicos de células T, los cuales permitieron la identificación y cuantificación de los linfocitos T CD4+, están disponibles los resultados de marcadores de superficie no-linfocitos T en muchos de los casos más tempranos” (Bird 1996, p. 172)

“Las poblaciones individuales de células T no pudieron ser cuantificadas antes de 1978” (Bird 1996, p. 173)

Los primeros casos de SIDA fueron identificados en 1979, junto con los CD4 extremadamente bajos que se tomaron como la causa de sus infecciones crónicas. Debido a que los tests usados para medir los CD4 fueron desarrollados solamente el año anterior, en 1978, es muy probable que la asunción de que el VIH era el causante de la muerte de las células CD4 fuera hecha prematuramente, antes de que algún clínico o investigador hubiera tenido conocimiento o experiencia bastante de los conteos de CD4, para tomar decisiones correctas acerca de su significado. Los estudios desde entonces sobre los conteos bajos de CD4 han sido ampliamente ignorados a menos que se enfocaran sobre gente diagnosticada VIH-positivo, creando la ilusión de que los CD4 bajos son, de alguna manera, específicos del VIH y del SIDA. Esta ilusión puede haber permitido la acreditación en falso del VIH en la creación de la inmunodeficiencia, mientras otros factores que son más significativos están siendo ignorados.


DISCUSIÓN

Este trabajo es de ámbito extremadamente limitado, y muchos de los estudios presentados aquí usan diferentes medidas de la función inmune, haciendo difícil la realización de comparaciones exactas. No obstante, es destacable que muchas condiciones diferentes están asociadas a los conteos de CD4 profundamente reducidos, así como a porcentajes reducidos de CD4, medidas reducidas de la función lifocitaria, y reducidas ratios CD4/CD8. El hecho de que las personas VIH-negativo, con muchas condiciones comunes como la mononucleosis, el embarazo y la neumonía, puedan tener niveles por debajo de los necesitados para diagnosticar SIDA, sugiere que el uso corriente de los conteos de CD4 para tomar decisiones de diagnóstico y tratamiento debería ser cuidadosamente replanteado, especialmente desde que la mayoría de los clínicos están aparentemente ignorantes de lo serias que son estas influencias. También parece que eso del síndrome del SIDA, con los CD4 extremadamente bajos y graves o fatales infecciones, es también bastante común en gente diagnosticada VIH-negativo, y se pueden presentar en entre un 40 y un 75% de gente admitida en la unidad de cuidados intensivos con infecciones severas agudas o crónicas. (Feeney et al 1995, Williams et al 1983). Este porcentaje puede ser incluso más alto en gente que muere por sus infecciones.

Los CD4 bajos y otros efectos inmunosupresores están asociados con tantos estresantes físicos y psicológicos que es posible que estos otros factores sean la cusa primaria de inmunosupresión en mucha gente diagnosticada VIH-positivo. A continuación hay una breve lista de factores comúnmente presentes en grupos de “alto riesgo” que podrían explicar, o contribuir a, los conteos bajos de CD4:

1) En África, la desnutrición, una variedad de infecciones, el estrés psicológico y el ostracismo social, podrían todos ser fuertes factores en la causalidad de una inmunodeficiencia adquirida.
2) En EEUU y Europa el SIDA todavía está reducido a los grupos de riesgo originales: varones homosexuales, usuarios de drogas intravenosas y hemofílicos, todos los cuales experimentan regularmente muchas de las condiciones descritas:
a) Los varones homosexuales sufren rechazo social, lo que causa estrés y aislamiento social. Cuando el SIDA apareció por primera vez, varios sucesos hicieron terriblemente claro el aislamiento social de los varones homosexuales; se hizo una exitosa campaña para revocar los derechos de los gays en el condado de Miami (Miami Dade County) que fue liderada por Anita Bryant y el primer elegido oficial en los Estados Unidos que era abiertamente gay, Harbey Milk, fue asesinado. Irónicamente, con el paso de los años, el fenómeno del SIDA puede haber ayudado significativamente a reducir este odio y ostracismo social, aunque en el contexto de una tragedia humana general.
b) El pequeño grupo de hombres gay en que primero aparece el SIDA fue captado en cierto tipo de atmósfera de fiesta que implicaba múltiples parejas, noches largas y el uso regular de alcohol y drogas recreativas, posiblemente como una vía para hacer frente al rechazo social que estaban experimentando. En este grupo mucha gente sufrió enfermedades crónicas transmitidas sexualmente, así como mala salud en general.
c) Los usuarios de drogas intravenosas viven en condiciones de estrés psicológico y aislamiento social, y también sufren a menudo desnutrición. Las inyecciones de proteínas extrañas son una rutina diaria, y los opiáceos también han sido expuestos como causa de inmunosupresión. Los usuarios de drogas intravenosas han tenido siempre altas tasas de enfermedades infecciosas, incluyendo celulitis, tuberculosis, neumonía y úlceras abiertas.
d) Los hemofílicos necesitan transfusiones regulares del factor VIII, lo que introduce cierto número de proteínas extrañas e impurezas en su corriente sanguínea. La calidad del factor VIII ha sido mejorada sin parar a través de los años, como lo ha sido su salud y expectativas de vida, pero a pesar de esto todavía tienen problemas crónicos de salud y sus expectativas de vida son todavía sumamente reducidas cuando se las compara con las de la población normal.
e) Los corticosteroides, que son análogos del cortisol, son usados a menudo como tratamiento en personas diagnosticadas VIH-positivo, especialmente en las naciones occidentales, para enfermedades tales como la neumonía por neumocystis carinii (PCP)

3) El mismo diagnóstico VIH-positivo, lleva una carga substancial de estrés psicológico y aislamiento social, que se hace incluso peor cuando los CD4 se encuentran reducidos o cuando, “golpe de pleno”, el SIDA es diagnosticado.

Sería útil examinar estudios de CD4 incluso en enfermedades corrientes como la gripe y ver estudios que intenten determinar cuándo los CD4 empiezan a caer. Si los CD4 estaban bajas antes de experimentar las condiciones presentadas, pudieron haber causado la condición. Los conteos bajos de CD4 en víctimas de quemaduras y traumatismos, sin embargo, arguyen a favor de la hipótesis de que las condiciones por sí mismas causaron los conteos bajos de CD4; como difícil es argüir que tan alto porcentaje de gente tuviera los CD4 bajos antes de que hubieran experimentado el traumatismo. Los estudios aquí revisados muestran que los CD4 pueden permanecer bajos durante semanas o meses y este efecto sería magnificado si muchos factores se presentaran a la vez, o si ocurren varias condiciones en orden secuencial. Por esto repetidos hallazgos de CD4 bajos serían también, con el tiempo, hallazgos corrientes.

Serían útiles estudios que observaran los mecanismos que causan los conteos bajos de CD4, las hipótesis presentadas en algunos de los artículos revisados más arriba con respecto a mecanismos que incluyen el incremento del cortisol, el predominio de la inmunidad mediada por anticuerpos y la desnutrición. Es posible que varios de éstos operaran simultáneamente, también, o que pudieran ocurrir secuencialmente, en cascada. Todos los factores presentados aquí, desde infecciones a estrés psicológico podrían combinarse causando inmunosupresión y muchos de ellos serían mucho más fácilmente tratables que con los métodos ordinarios de tratamiento del VIH, los cuales confían en el uso a largo plazo de las medicaciones con cierto número de efectos secundarios.

Finalmente, los resultados descritos aquí arrojan dudas sobre la afirmación original de que los linfocitos T CD4+ son objetivo específico del VIH. En cambio podría ser que muchas de las condiciones revisadas aquí operen bajo el mismo mecanismo. La búsqueda de un nuevo agente infeccioso comenzó alrededor de 1979, cuando los clínicos encontraron los CD4 extremadamente bajos en unos cuantos jóvenes varones homosexuales que fueron muriendo de múltiples infecciones. El seguimiento internacional de la investigación científica resultó en la afirmación de Robert Gallo de que el VIH era la causa del SIDA, en particular porque infectaba a los linfocitos T CD4+ (Gallo et al 1984). Basándose en los resultados revisados más arriba, sin embargo, es muy posible que los conteos bajos de CD4 en esos casos tempranos fueran simplemente una consecuencia de las infecciones oportunistas que se presentaron, no por ningún nuevo agente que tuviera por objetivo las células T CD4+. Este argumento se ve reforzado por las continuas dificultades en determinar el mecanismo por el que el VIH destruye las células T CD4+. El mecanismo originalmente propuesto por Gallo ha tenido que ser abandonado, y nuevas hipótesis también han sufrido varias importantes revisiones a través de los años. Una conferencia en 1997 determinó que la cusa todavía era desconocida (Roeder 1997) y artículos recientes desacreditan seriamente la hipótesis reinante de que el sistema inmune destruye sus propios linfocitos T CD4+. A continuación, una cita del artículo de Balter (1997) que describe la conferencia sobre las causas de los conteos de CD4 bajos:

“Puede decirse que los investigadores conocen el virus que causa la enfermedad, el VIH, dentro y fuera. Han aislado sus proteínas, secuenciado su genoma e identificado los receptores que usa para fijarse a los linfocitos T CD4+ que son el objetivo principal de los virus. Todavía el misterio central permanece irresuelto: Cómo hace el virus para causar la pérdida grave de células T CD4+, lo que destroza el sistema inmune, que es el sello de la enfermedad? (Balter 1997, p. 1399)

Uno de los argumentos de uso corriente en apoyo de la afirmación de que el VIH tiene como objetivo específico a las células CD4 es que cuando se dan las medicaciones anti-VIH, los CD4 suben. Como está descrito más arriba en la sección de los efectos inmunosupresores de las medicaciones VIH, sin embargo, los inhibidores de la proteasa y el AZT inhiben una variedad de microbios que normalmente originan infecciones en gente diagnosticada VIH-positivo. (PDR 1999, Casone 1999, Atzori 2000). Este hallazgo puede explicar algunas de las subidas de los CDR que experimentó la gente con estas drogas, pero hay otros importantes factores a considerar tales como el tremendo alivio psicológico que proporcionan esas drogas para quienes las toman. La introducción de los inhibidores de la proteasa fue acompañada de una aclamación general de los medios, y esto pudo ayudarles a generar un poderoso efecto psicológico que alivió mucho del estrés asociado al diagnóstico VIH-positivo. Porque el estrés psicológico baja los conteos de CD4, su alivio permitiría que los CD4 se elevaran. Una vez que se ha visto que los CD4 suben, por cualquier razón, el alivio del estrés psicológico sería fortalecido, como lo sería la creencia en el poder de las drogas anti-VIH.

En torno al 5-15% de la gente diagnosticada VIH-positivo no va a mostrar ninguna anormalidad inmunológica, incluso después de diez o más años (Learmont et al. 1992, Ashton et al 1998, Walton 1999). Además, sólo alrededor del 50% de las personas diagnosticadas VIH-positivo serán diagnosticadas de SIDA en los primeros diez años después de su diagnóstico, un periodo que se ha denominado la fase latente del virus. Quizás, al enfocar el SIDA como una enfermedad multifactorial, esta fase latente pueda extenderse indefinidamente en más y más gente. Nuevas investigaciones enfocadas sobre alguno de los muchos factores revisados en este trabajo pueden revelar por qué estos no-progresores a largo plazo parecen estar saludables a pesar del diagnóstico VIH-positivo, y pueden ayudar a incrementar el porcentaje de gente que lo logre.

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CONTEOS BAJOS DE LINFONCITOS T CD4

 

(Original en inglés http://www.sidasante.com/themes/cd4/milowcd4.htm)


Varias causas y sus implicaciones en un modelo multifactorial de SIDA
Por Matt Irwin – Febrero 2001. (Traducción Superando el Sida)

Matt Irwin es un médico de familia que escribió varios artículos sobre VIH y SIDA mientras atendía la escuela médica de la Universidad George Washington. Tiene también un Máster en Trabajo Social por la Universiad Católica de América. Además de su interés en miradas alternativas del VIH y SIDA, se especializó en promoción de la salud con intervenciones nutricionales, psicológicas, sociales y espirituales. Tiene una consulta cerca de Washington D.C.

Resumen

Los conteos bajos de linfocitos T CD4+ (conteo de CD4) están asociados variedad de situaciones, incluyendo muchas infecciones víricas, bacterianas, parasitarias, sepsis, tuberculosis, coccidioidomycosis, quemaduras, traumatismos, inyecciones intravenosas de proteínas extrañas, desnutrición, sobre-ejercicio, embarazo, uso de corticoesteroides, variaciones diarias normales, estrés psicológico y aislamiento social. Hay también gente completamente sana y que tiene bajo el conteo de CD4 sin razón aparente.

Este documento presenta un breve repaso de varios estudios que documentan recuentos bajos de CD4 en gente que experimenta estas condiciones. El conteo bajo de CD4 es tan común que socava la afirmación más fundamental del VIH, que es que el VIH causa la bajada de los CD4. La vasta mayoría de la gente diagnosticada HIV-positivo ha experimentado, por lo menos, una de las otras causas de bajos CD4, y así no hay forma de saber si el VIH es la causa.

El conteo bajo de CD4 causado por alguna de estas situaciones a menudo cae por debajo de los 200 por milímetro cúbico, que es el nivel necesario para diagnosticar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en alguien que fue previamente positivo por anticuerpos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-positivo). Por ejemplo, alrededor del 30% de la gente con neumonía aguda se le han encontrado menos de 200 CD4. En alguien diagnosticado de VIH-positivo un nivel por debajo de 200 está considerado un signo de extrema inmunosupresión y que el VIH está destruyendo su sistema inmune. A causa de su recuento bajo de CD4 habrían comenzado una severa medicación antimicrobiana para prevenir infecciones, así como a ser iniciado en los inhibidores de proteasa y exterminadores de la cadena de ADN.

Porque muchas de las condiciones que causan bajos CD4, son comunes en la gente diagnosticada VIH-positivo, este documento aconseja cautela con respecto al uso del conteo de CD4 para tomar decisiones de diagnóstico y tratamiento. Esto se hace más urgente desde que alguna de las condiciones, como el estrés psicológico, se incrementan más cuando a la gente se le dice que su recuento de CD4 está bajo, lo que puede causar la caída de los CD4 aún más. El estrés psicológico y el aislamiento social son creados también por el diagnóstico, VIH-positivo, y por el diagnóstico de SIDA, lo cual tiene efectos crónicos en el conteo de CD4. Finalmente, el generalmente aceptado argumento de que el VIH se dirige específicamente a los linfocitos CD4+, está también cuestionado, porque parece que bajos CD4 son una reacción común a muchas clases de estresantes físicos y psicológicos. Otras alteraciones de los parámetros del sistema inmune, las cuales también se piensa que son específicas del VIH, tales como la inversión de los ratios CD4/CD8, se repiten extremadamente bien en los estados que causan bajo conteo de CD4, haciendo imposible distinguir cualquier efecto atribuido al VIH que no pudiera ser también causado por estos otros factores. Cuando varias de estas situaciones se combinan en la misma persona, como es a menudo el caso de gente diagnosticada VIH-positivo, puede ser que el recuento extremadamente bajo de CD4 sea un resultado natural.

Introducción

El conteo bajo de CD4 se considera un marcador de la progresión de la infección por VIH y de SIDA, y ha sido llamado el “sello” de la infección por VIH (Balter 1997). Cuando el equipo de investigadores de Robert Gallo primero propuso que el VIH era una posible causa del SIDA, lo hizo porque se pensaba que infectaba los linfocitos T CD4+. Lo demostraron en el párrafo introductorio de su primerísimo documento sobre el VIH publicado en 1984.

“El desorden subyacente afecta a las células mediadoras del sistema inmune de los pacientes, resultando en absoluta linfopenia y reducidas subpoblaciones de linfocitos T helper (CD4+). Además, antes de la manifestación clínica completa de la enfermedad ocurre el síndrome temprano, “pre-SIDA”, que es frecuentemente caracterizado por inexplicable linfoadenopatía crónica (hinchazón de las glándulas linfáticas, lo que probablemente indica anticuerpos mediadores de la inmunidad hiperestimulados) o leucopenia involucrando a los linfocitos T helper (conteo bajo de CD4). Esto lleva a la inmunodeficiencia grave de los pacientes y sugiere que un subtipo específico de células T podría ser el principal objetivo de un agente infeccioso” (Popovic ete al 1984, page 497).

Aunque esta afirmación ha sido a menudo repetida desde 1984, una clave por la que puede no ser enteramente correcto es que el mecanismo por el cual el VIH supuestamente destruye las células T CD4+ continua siendo difícil de localizar a pesar del gran acuerdo de investigación sobre este tema. Gallo originalmente aseguró que mataba las células T CD4+ como hacen los otros virus, por ruptura directa de la célula, pero esta propuesta tuvo que ser abandonada cuando se comprobó que esto de hecho no sucedía. Desde entonces se han presentado muchas hipótesis diferentes, y se convocó una conferencia en 1997 para intentar resolver la disputa (Balter 1997). Una parte del artículo de Balter (1997) que describe la conferencia, revela cuán difícil resultó ser:

“Pudo haber sido dicho que los investigadores del SIDA conocen el virus que causa la enfermedad, el VIH, dentro y fuera. Tienen aisladas sus proteínas, secuenciado su genoma e identificados los receptores que usa para acoplarse a los linfocitos T CD4 que son el objetivo principal de los virus. Todavía el misterio central del SIDA permanece irresuelto: Cómo causa el virus la grave pérdida de células T CD4, que es el sello de la enfermedad?” (Balter 1997, page 1.399)

Desde que el VIH fuera anunciado como la causa del SIDA en 1984, el conteo de CD4 ha sido generalmente usado para tomar decisiones de diagnóstico y tratamiento, pero el uso del conteo de CD4 ha sido controvertido, y las recomendaciones con respecto a cómo usarlos han cambiado muchas veces a lo largo de los años (Goldman 2000, Hughes et al 1998, Choi et al 1993).

Además del recuento bajo de CD4, la ratio CD4/CD8 se considera también un marcador de la progresión de la enfermedad en VIH y SIDA, y suele encontrarse invertida. Una ratio “invertida” quiere decir simplemente que hay menos células CD4 que CD8, resultando una ratio de menos de 1.Las células CD8 se suelen incrementar, especialmente en los estados menos avanzados de SIDA, y esta combinación de descenso de CD4 e incremento de CD8 se piensa, comúnmente, que ocurre solamente en gente diagnosticada VIH-positivo. Otro hallazgo que es común en gente diagnosticada VIH-positivo es la reducida actividad y función de los linfocitos, moderada en su sensibilidad a antígenos externos. Esto puede llevar a un estado de “anergia”, en el que la piel de la gente no consigue responder cuando los antígenos se inyectan bajo ella. Como este documento demostrará, todos estos cambios son comunes en una amplia variedad de condiciones que normalmente ocurren en gente diagnosticada VIH-positivo.

Hay dos importantes brazos del sistema inmune, uno de los cuales trabaja a través de anticuerpos producidos por las células B y las células plasmáticas, y el otro que trabaja directamente a través de la acción celular y que depende fundamentalmente de las células T CD4+. El primero se llama inmunidad mediada por anticuerpos o inmunidad humoral, y el segundo se llama inmunidad mediada por células. Es el brazo de la respuesta mediada por células del sistema inmune el que se encuentra profundamente suprimido en gente diagnosticada de SIDA. El brazo del sistema inmune mediado por anticuerpos, sin embargo, está normalmente hiperestimulado en las fases tempranas, con “incremento de los niveles de anticuerpos humorales y células plasmáticas” (Fox 1996). El hecho que los niveles de anticuerpos se incremente, es lo que permite, a los tests de búsqueda de anticuerpos de VIH, usar suero que ha sido diluido 400 veces, diferente a otros tests de anticuerpos que normalmente usan directamente suero sin diluir (Abbott Laboratories 1997). En estas fases tempranas los nódulos linfáticos pueden crecer de tamaño y quedar agrandados crónicamente. En las fases finales, sin embargo, ambos brazos del sistema inmune, el mediado por células y el mediado por anticuerpos, empiezan a fallar, y los nódulos linfáticos se atrofian. La única medida comúnmente usada en la práctica clínica, no obstante, es el conteo de CD4, como demuestran las siguientes recomendaciones de diagnóstico y tratamiento (Cecil Textbook of Medicine, Goldman 2000).

- “Con el paso de los años, las recomendaciones de cuándo empezar la terapia para el VIH ha fluctuado una y otra vez, y una tendencia previa a tratar a la mayoría de los pacientes con menos de 500 células/mm3 con zidovudina (AZT) fue modificado a causa de los resultados de un amplio estudio randomizado (el estudio Concorde) mostrando que la terapia temprana con AZT no producía aumento de la supervivencia.” (Godman 2000, page 1.939)

- Cuando el conteo de CD4 en alguien diagnosticado VIH-positivo se encuentra por debajo de 200, se diagnostica SIDA. Este método cuenta normalmente para la mitad de todos los diagnósticos de SIDA y eso es altamente significativo (CDC 1999).

- Hay dos posturas respecto a cuándo empezar la terapia antirretroviral. La más agresiva recomienda empezar cuando los CD4 caigan por debajo de 500, y la segunda es esperar hasta que esté por debajo de 350, a menos que la carga viral esté por encima de 20.000 copias por ml. El enfoque más agresivo es más comúnmente usado en Estados Unidos, y muchos clínicos quieren incluso empezar con medicamentos antirretrovirales, inmediatamente, en todos los pacientes, sin importarles su recuento de CD4.

- Para prevenir la neumonía por pneumocystis carinii (PCP), los antibióticos deberían aplicarse si el conteo de CD4 se encuentra por debajo de 200. La combinación más comúnmente usada es sulfamethoxazole/trimethoprim (SMX/TMP), normalmente referida por su nombre de marca, Bactrim.

- Para prevenir infecciones por hongos, el medicamento antifúngico fluconazol debería iniciarse si los CD4 están por debajo de 200.

- Para prevenir la infección por mycobateria avium complex (MAC), los antibióticos clarithromycin, azithromycin, o rifabutin deberían iniciarse si los CD4 están por debajo de 100.

- Para prevenir infección por citomegalovirus (CMV), puede empezarse con gancyclovir oral, aunque no se dé el nivel de CD4 u otra directriz.

En febrero de 2001 se presentaron nuevas recomendaciones del Instituto Nacional de Salud, llamando a un cambio que requeriría un recuento de CD4 más bajo, 350 o menos, antes de empezar con las drogas antirretrovirales (Garrett 2001). Esto marca una retirada del enfoque “golpea duro, golpea pronto” abogado por David Ho y otros desde 1996, cuando se empezó con la terapia combinada de inhibidores de la proteasa, pero es dudoso que los clínicos las estén siguiendo con alguna continuidad, para recomendar drogas antirretrovirales a pesar de la situación clínica.

Mientras la mayoría de la gente sabe que la bajada de CD4 es común en la gente diagnosticada VIH-positivo, muy poca y ni los clínicos parecen saber lo común que es un conteo bajo de CD4 en gente considerada VIH-negativa. Los estudios muestran que el conteo de CD4 normalmente cae extremadamente bajo, especialmente si una persona sufre ciertas condiciones. Estas condiciones incluyen una variedad de enfermedades víricas, infecciones bacterianas, infecciones parasitarias, sepsis, shock séptico, fallo múltiple de órganos y sistemas, tuberculosis, coccidioidomycosis, quemaduras, traumatismos, transfusiones, malnutrición, sobre-ejercicio, embarazo, variación diaria normal, estrés psicológico y aislamiento social.

Además de la bajada de CD4, ocurren otros cambios en el sistema inmune que son también idénticos a esos vistos en gente diagnosticada VIH-positivo, incluyendo ratio reducida de CD4/CD8, incrmento de células D8, reducción de la función linfocitaria, anergia, incremento del nivel de anticuerpos, atrofia de los órganos linfoides, y supresión general de la respuesta mediada por células. Estos efectos pueden tardar semanas o meses en volver a la normalidad y, si hay infecciones recurrentes, o si hay presentes múltiples factores, el conteo bajo de CD4 tardaría mucho más en corregirse, o puede que incluso permanezca bajo indefinidamente. Finalmente, las drogas usadas en el tratamiento del VIH causan normalmente una inmunosupresión dosis-dependiente así como otros efectos laterales que pueden fácilmente culpabilizar al VIH, y esto ha sido puesto claro con advertencias contundentemente redactadas por los propios fabricantes de las drogas.

Un cierto número de estudios que examinan estos efectos serán revisados aquí, y se hará hincapié si revelan cualquier bajada absoluta de conteo de CD4, bajada de porcentajes, o reducción de la ratio CD4/CD8, ya que éstos son los que a menudo se piensa que son específicos de VIH y SIDA. Esto no quiere decir que sea un repaso exhaustivo, sino más bien destacar los estudios más significativos sobre este tópico.

1) Conteos bajos de CD4 en la unidad de cuidados intentivos.

En 1995, Reeney et al. miraron los CD4 en 102 pacientes consecutivos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) que fueron admitidos por varios motivos y todos eran VIH negativos. Los pacientes sufrían de 34 enfermedades diferentes, siendo las más comunes: infarto de miocardio, sangrado severo, fallo renal, traumatismos y enfermedad pulmonar crónica. El 30% de estos pacientes tenía los menos de 300 CD4, y el 41% menos de 400. Los autores no tratan de cuántos tenían por debajo de 200, el nivel que determina un diagnóstico de SIDA, o exactamente cuántos había por debajo de 500, nivel al cual debería iniciarse el tratamiento en alguien que hubiera sido diagnosticado VIH-positivo. Tampoco encontraron que conteos bajos de CD4 estuvieran vinculados con un mal pronóstico. Aquí están los comentarios de los autores sobre sus hallazgos.

“Nuestros resultados demuestran que la enfermedad aguda, sola, en ausencia de infección por VIH, puede estar asociada con depresión profunda de las concentraciones de linfocitos. Aunque pensamos que esta depresión estaría directamente relacionada con la gravedad de la enfermedad, no lo hemos visto en nuestros resultados. La depresión de las células T que observamos era impredecible y no correlaciona con la gravedad de la enfermedad, la tasa de predicción de mortalidad o la de supervivencia. Este estudio fue consecuente con estudios anteriores que habían mostrado similares disminuciones de conteos de células T en subgrupos específicos de pacientes con enfermedad aguda. Estos subgrupos incluían pacientes con infecciones bacterianas, sepsis, shock séptico, fallo múltiple de órganos y sistemas, tuberculosis, coccidiomidomicosis, infecciones virales, quemaduras y pacientes con traumatismos. La mayoría de estos estudios informaron disminución de la población linfocitaria, alguna de las cuales fue severa e incluyó inversiones de la ratio CD4/CD8...”

“En el estudio más amplio realizado hasta la fecha de pacientes hospitalizados, Williams et al (1983) evaluaron subgrupos de células T en 146 pacientes febriles con infección aguda grave... 19 de 45 pacientes tenían un conteo de CD4 de menos de 300 por microlitro.

También encontramos que los recuentos de CD4 estaban relacionados linealmente con el total de las concentraciones de linfocitos, como Blatt et al. (1991) informaron en pacientes VIH-positivos” (Feeney et al. 1995, pages 1682-1683).

Estos investigadores no encontraron que los bajos conteos de células CD4 fueran una buena medida de prognosis, aunque algunos otros informes difieren en este aspecto.

2) Bajos CD4 en Varias Infecciones Humanas

2ª) Neumonía, pielonefritis, abscesos, heridas infectadas, celulitis y sepsis.

En 1983; cerca de un año antes de que el VIH fuera mencionado por primera vez como posible causa del SIDA, Williams et al. publicaron un estudio mostrando conteos de CD4 severamente reducidos en 146 personas consecutivas con infecciones agudas graves que fueron ingresados en su hospital de Nuevo México. Este artículo estaba referido al artículo de Feeney et al. citado más arriba. Las infecciones incluían neumonía, pielonefritis aguda, abscesos, heridas infectadas, celulitis, infección de tejidos profundos y sepsis.

Los autores sólo proporcionaron la media de los conteos de CD4 en la mayoría de los pacientes, excepto en un gráfico de la página 811 que los traza en 45 pacientes de neumonía. Estos revelan que 31 de 45 (69%) tenían menos de 500 células CD4 por mm3, 19 de 45 (42%) tenían por debajo de 300, 13 de 45 (29%) tenían conteos por debajo de 200, 6 de 45 (13%) tenían 100 o menos, y 2 de 45 (4%) tenían valores de menos de 50. La media de CD4 para todas las personas con neumonía fue 574. Aunque las células CD8 estaban ligeramente reducidas, la ratio CD4/CD8 solía estar invertida como se ha visto en el SIDA, y los autores piden precaución en el uso de las ratios CD4/CD8 para evaluar a los pacientes de SIDA: “precaución porque la infección misma a menudo da como resultado, en las células helper-supresoras, ratios de menos de 1.0, sólo con las ratios no se puede definir la presencia de inmunodeficiencia profunda adquirida” (Williams et al. 1983, page 815).

Proporcionan tablas con información clínica y conteos de CD4 de 9 pacientes con infección de tejidos blandos (STI, en inglés) y 12 pacientes con sepsis/infecciones profundas, quienes tenían múltiples anormalidades en las células T. A continuación breves descripciones de todos los casos de estas tablas que tenían los CD4 en menos de 200:

- Mujer de 25 años con “varicela diseminada”, CD4 de 58, “infección de curso rápido, muerte”.
- Hombre de 45 años con sepsis hemolítica streptococcal del Grupo A, CD4 150, “progresión rápida..., muerte”.
- Hombre de 42 años con sepsis por E. Coli, CD4 156, “Múltiples episodios de bacteremia por E. Coli”.
- Mujer de 38 años con abscesso submandibular, CD4 183, “organismo Gram-positivo, corta estancia de 5 dias en el hospital”.
- Hombre de 46 años con peritonitis, CD4 205, que fue diálisis peritoneal a largo plazo.
- Mujer de 58 años con úlceras de decúbito infectadas, CD4 189, “estancia prolongada de 4 meses en el hospital,... organismos E-coli y pseudomonas”.
- Mujer de 75 años con una común colagintis ascendente y piedra en el conducto, CD4 139, “múltiples resultados positivos en los cultivos de sangre”.

Estos ejemplos de casos son notables en que alguno de ellos suena muy similar a gente que muere de SIDA, tal como la mujer de 25 años que muere de varicela diseminada con un conteo de CD4 de sólo 58 células/mm3. Otros, como el de la mujer de 38 años con absceso y conteo de CD4 de 189 que fue alta después de “una corta estancia de 5 días en el hospital” sugiere que mucha gente con los CD4 extremadamente bajos puede conseguir recuperarse rápidamente. También es destacable que el 30% de la gente con neumonía, que es una enfermedad muy común en personas diagnosticadas VIH-positivo, tenían los CD4 por debajo de 200, y el 70% tenía por debajo de 500. Estos autores encontraron alguna correlación entre gravedad de la enfermedad y conteo de CD4; los pacientes con sepsis que se recuperaron también tenían un incremento gradual de los CD4, mientras que lo que murieron permanecieron bajos.

2b) Bajos CD4 en Malaria

La malaria está causada por parásitos de la especie plasmodium, y es extremadamente común en África y en muchas áreas tropicales. En 1999 fue publicado una carta documentando una bajada severa de CD4 en los pacientes africanos con malaria (Chirenda 1999). El autor examinó los conteos de CD4 en 78 pacientes con malaria que eran VIH-positivos, y 19 que eran VIH-negativos. Se sorprendió al encontrar que los casos de malaria VIH-negativos tenían bajadas más severas de CD4 que los VIH-positivos, de media, con 8 de 19 (42%) VIH-negativos por debajo de 200, mientras solamente 31 de 78 (40%) VIH-positivos que tenían los conteos de CD4 por debajo de 200. Siete casos de malaria en VIH-negativos tenían los CD4 por debajo de 100. Estos datos vienen en la Tabla 1. Además, 6 VIH-positivos tenían conteos normales de CD4, y el autor declara: “Uno debe apreciar la hipótesis de que la malaria reduce los CD4 más que la infección por VIH”. El autor no hizo análisis estadístico para probar la significancia estadística, ni hizo mención a la salud general o estatus nutricional de los pacientes, lo cual puede haber contribuido a su severa bajada de CD4, como se examinará más tarde en este documento.

2c) Bajos CD4 por mononucleosis

La monocuelosis, comúnmente llamada “mono”, es una enfermedad viral común, especialmente en jóvenes en edad escolar, y puede durar varios meses. Es causada por un citomegalovirus (CMV) o virus de Epstein-Barr (EBV), y normalmente aparece con resfriado prolongado y síntomas de gripe, inflamación de nódulos linfáticos, y fatiga. En 1981 un grupo de investigadores miró los CD4 y CD8 en diez pacientes consecutivos con CMV mononucleosis aguda, y compararon sus conteos con los de diez voluntarios sanos (Carney et al. 1981). Los CD4 de la gente con mononucleosis estaban significativamente reducidos, con los jóvenes voluntarios teniendo, de media, un 73% más de células CD4 por ml que la gente con mono. Las células CD8 en la gente con mono se incrementaron, y la combinación de bajos CD4 y elevados CD8 resultó en una ratio invertida CD4/CD8 en todos los pacientes. La ratio media fue de sólo 0.2, comparada a la media normal de 1.7 encontrada en los controles. Los CD4 fueron medidos en nueve de diez pacientes, y los tres con CD4 más bajos tenían, 194, 202, y 255 células/mm3. Los autores también hallaron que los linfocitos T de la gente con mononucleosis respondía pobremente a los antígenos, mostrando deprimidas sus funciones. Este documento fue publicado tres años antes de que el VIH fuera anunciado como la causa del SIDA.

Cinco años después, un grupo diferente de investigadores midió varios subgrupos de linfocitos en mononucleosis EBV aguda (Junker et al 1986). Tomaron 17 pacientes consecutivos que habían sido diagnosticados recientemente, les dieron una inmunización diseñada para activar sus linfocitos B, y entonces tomaron muestras de sangre. La inmunización hizo este estudio diferente a cualquier otro de los examinados aquí. No encontraron una bajada de CD4 estadísticamente significativa, pero hallaron bajadas significativas de las ratios CD4/CD8 debido al elevado número de células CD8, con las ratios cayendo por debajo de 1 como ocurre comúnmente en la gente diagnosticada VIH-positivo. También hallaron un incremento de la actividad de las células B con exceso de producción de anticuerpos. Aunque este incremento de la producción de anticuerpos es común en muchas de las condiciones que causan bajada de CD4, los autores asumen que el ocurre porque el EBV infecta los linfocitos. Parece más probable que el incremento de la producción de anticuerpos sea una respuesta normal a una amplia variedad de estresantes físico y psicológicos. Los autores conluyen que “estos estudios demuestran que la infección con EBV afecta a ambos linfocitos, B y T, y causa una base inequívoca transitoria de inmunodeficiencia en pacientes con infección por mononucleosis sin complicaciones.” (Junker et al. 1986, page 436). La inmunodeficiencia fue “transitoria” pero duradera, con ratios CD4/CD8 volviendo gradualmente a la normalidad en el curso de 4 a 6 semanas.

2d) Bajos CD4 en sepsis

En 1986, un grupo de investigadores de Osaka, Japón publicó un estudio donde examinaban varios subgrupos de linfocitos en 9 pacientes consecutivos de la UCI con sepsis (Nishijima et al 1986). Examinaron su sangre a intervalos semanales en cuatro semanas. Los CD4 en estos pacientes estaban marcadamente reducidos, con medias empezando a bajar de 500 y permaneciendo allí durante las 4 semanas completas del periodo del estudio. También encontraron disminuida la función de las células T, especialmente en pacientes que no sobrevivieron, aunque no hubo diferencias significativas en los conteos de CD4 entre los que murieron y los que sobrevivieron. La células CD8 estaban también reducidas en estos pacientes, y aunque las elevaciones de los CD8 en el SIDA se consideran típicas, en casos avanzados de SIDA, los CD8 pueden estar también marcadamente reducidos. A causa de la grave y amenazadora para la vida naturaleza de la sepsis, estos pacientes serían más similares a SIDA avanzado, y el perfil de su sistema inmune es probable que sea similar. Los autores no proporcionaron conteos individuales de CD4, ni presentaron datos mostrando cuántos pacientes tenían CD4 por debajo de 200, pero teniendo una media por debajo de 500 es ya altamente significativo. Las medicaciones antirretrovirales serían iniciadas en este momento si hubieran sido diagnosticados VIH-positivos, de acuerdo con las pautas más ampliamente seguidas.

2e) Bajos CD4 en tuberculosis pulmonar

La tuberculosis es una infección relativamente común en gente diagnosticada VIH-positivo, especialmente cuando se compara con la población general. Es también relativamente común en otras personas que están inmunosuprimidas, como los alcohólicos, los sin-hogar, los usuarios de drogas intravenosas, y gente que sufre de malnutrición. En 1985 un grupo de investigadores en Indonesia examinó los subgrupos de linfocitos en 26 pacientes recién diagnosticados con tuberculosis pulmonar (TB) (Beck et al 1985). Emprendieron el estudio a causa de un informe previo de bajadas de CD4 en pacientes VIH-positivos con TB en el cual los autores asumen que la bajada de CD4 fue debida al VIH. Encontraron que en los pacientes de TB VIH-negativos los CD4 estaban también significativamente bajos, con una media de 748, comparada a los 1.043 en controles sanos. A causa de que las células CD8 estaban directamente incrementadas, también hallaron significativamente bajas las ratios CD4/CD8. Aunque los efectos vistos aquí no fueron tan dramáticos como los estudios revisados previamente, con solamente 5 de 26 pacientes con menos de 500 CD4, los autores aún sintieron que sus hallazgos fueron altamente significativos para gente diagnosticada VIH-positivo. He aquí algunos de sus comentarios:
“En un estudio de SIDA,... Vieira et al, establecieron que era posible, pero altamente improbable, que la tuberculosis o sus tratamientos pudieran alterar el número relativo de linfocitos circulantes siendo los marcadores de CD4... y CD8, pero descartan esta posibilidad porque la severidad de la alteración de la ratio CD4/CD8... Ahora informamos del acontecimiento relativamente frecuente de moderada linfocitopenia de CD4 en pacientes con intratadas, pero aparte de eso, sin complicaciones, TB pulmonares.” (Beck et al. 1985, page 50).

Los autores también comentan sobre similares hallazgos en leprosos, así como en hemofílicos VIH-negativos:

“Moderada reducción en la ratio CD4/CD8 ha sido informada en lepra lepromatosa que revierten a la normalidad bajo quimioterapia efectiva... Es tentador especular que estos cambios son análogos a aquellos que hemos informado en tuberculosis y que son una consecuencia del curso de la respuesta inmune a la enfermedad. De modo interesante, una comparable linfopenia ha sido informada en hemofílicos tratados con factor VIII., de una población aparentemente libre de SIDA, y este cambio ha sido atribuido a la reacción a la transfusión de proteínas extrañas.” (Beck et al. 1985, page 53).

Los informes de los efectos de las transfusiones del factor VIII sobre los conteos de CD4 han sido entretanto confirmados, como se presenta en la sección 3.


2f) Casi todos los virus intefieren con la función linfocitaria.

En 1987 un artículo sumario apareció en la Annual Review of Immunology titulado simplemente, “Los virus perturban las funciones linfocitarias” (McChesney & Oldstone 1987). Este artículo no miraba los conteos de CD4, sino más bien se enfocaba en la capacidad de las células T CD4+ y otras células para proliferar en presencia de un antígeno. Los autores examinaron la evidencia de que una multitud de virus interfiere con la capacidad de las células T CD4+ para proliferar. A continuación algunas citas directas del texto:

“Es ahora conocido que virus con todo tipo de ácidos nucleicos, que abarcan divergentes estrategias de replicación, infectan a los linfocitos. La lista (Tabla 1) de virus que infectan linfocitos no es exhaustiva, sino que indica virus representativos de diferentes grupos taxonómicos. Con escasas excepciones, la disfunción inmunológica ha sido asociada con las infecciones.” (McChesney & Oldstone 1987, pages 280-281).

Los virus listados en la Tabla 1, que infectan linfocitos humanos, son: virus de la Hepatitis B, adenovirus del grupo C, virus del Herpes simple, Cytomegalovirus, sarampión, paperas, virus respiratorio “syncitial” (RSV), virus Vesicular de boca, Influenza A, Parainfluenza, Rubéola, Poliovirus, viros linfocítico de choriomeningitis, virus I y II de leucemia de las células T humanas.

Después de una larga sección enfocada en el virus del sarampión, discuten sobre la clase de virus a los cuales pertenece el VIH, los retrovirus:

“Los retrovirus de la familia Muridae (ratón), aviar (pájaro), felina (gato), y de origen humano son inmunosupresores así como oncogénicos en sus huéspedes. La evidencia de las respuestas inmunes celular y humoral... es independiente de la función transformadora del virus... No hay restricción entre especies, es decir los retrovirus murinos y felinos pueden suprimir la proliferación in vitro de linfocitos humanos y de ratón.” (McChesney & Oldstone 1987, page 287).

Los autores continúan describiendo que no es necesario que sea introducido el retrovirus completo, sino únicamente algunas de sus proteínas, lo que hace que la respuesta depresiva sea aparentemente pasiva no requiriendo ninguna acción por parte de los virus que estamos discutiendo.

“Una proteína estructural 15-kd parcialmente purificada de un retrovirus felino inhibió la proliferación de linfocitos de felino... La inhibición era dosis-dependiente y tuvo lugar cuando la proteína se añadió al 3º o 4º día de cultivo. En contraste, otra proteína estructural, la p27, no produjo inhibición.” (McChesney & Oldstone, 1987, page 287).

Desafortunadamente para los propósitos de este artículo, los autores no tratan específicamente de células CD4.


3) Conteos bajos de CD4 causados por la inyección de proteínas extrañas.

3a) Irregularidades de los CD4 en la hemofilia.

Los hemofílicos eran uno de los grupos de riesgo originales del VIH. Como mencionamos arriba, en hemofílicos que son VIH-negativos se han encontrado bajadas de CD4 así como bajadas de las ratios CD4/CD8, y aparentemente este efecto es causado por inyecciones de factor VIII. Antonaci et al (1988) por ejemplo, encontraron disminución de las ratios CD4/CD8 y también alteración de la función de los CD4 en hemofílicos VIH negativos, estableciendo en sus conclusiones que “Nuestros hallazgos indican una alteración de la función inmune en hemofílicos independientemente de la infección por VIH” (página 318). De modo similar, Madhok et al (1986) hallaron depresión de la inmunidad mediada por células independiente del status VIH. Su resumen contiene los siguientes comentarios:

“No hubo diferencia en la reacción (“skin response”) entre pacientes positivos y negativos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En todo el grupo, y en pacientes seronegativos (n=17), hubo una relación inversa entre la exposición al factor de coagulación y la “skin response”). En pacientes seropositivos (n=12) tal asociación no se evidenció. Este estudio muestra que el factor de coagulación concentrado altera la respuesta de la inmunidad mediada por células a un nuevo antígeno en ausencia de infección con VIH.” (Madhok et al 1986, pág. 978).


3b) Irregularidades en los CD4 causadas por inyección de drogas.

Los usuarios de drogas intravenosas son otro grupo con alto riesgo de ser diagnosticados VIH-positivos. En un artículo publicado en 1987 en el periódico AIDS, se encontró una reducción de linfocitos en VIH-positivos usuarios de drogas inyectadas como una función directa de cuántas inyecciones habían recibido (Des Jarlais et al. 1987). Los autores comentan en su resumen:

“La inyección continuada de drogas estaba asociada con la tasa de células CD4 perdidas... Mientras no sea posible distinguir el mecanismo subyacente la relación entre inyección continuada de drogas y pérdida de células CD4, los usuarios de drogas seropositivos deberían ser avisados de que las inyecciones continuadas pueden llevar a incrementar la inmunosupresión relacionada con el VIH.” (Des Jarlais et al. 1987, pag. 105)

Un hallazgo similar en 1991, también publicado en la revista AIDS, descubrió que la reactividad de los linfocitos era mucho mas significativamente reducida en los ADVP que se inyectaban más frecuentemente, independientemente de que fueran o no VIH-positivos (Mientjes et al. 199). Aunque la función de las células CD4 estaba disminuida, no se encontró diferencia en los conteos de CD4 debida a las frecuentes inyecciones. Sin embargo, descubrieron que los ADVP VIH-positivos tenían más bajos los CD4 que los ADVP VIH-negativos. La reactividad de las células T fue un 40-50% más baja en los ADVP que se inyectaban 3 veces al día en los varios meses precedentes cuando se comparó a un grupo similar que no se había inyectado en los meses precedentes, independientemente de su status VIH. Los autores escriben:

“Concluimos que la reactividad de los linfocitos se deprime por las inyecciones frecuentes, tanto en usuarios de drogas VIH-negativos como VIH-positivos”.

Remontándonos a 1980, un artículo en el Journal of Immunology documentaba bajada de linfocitos T en ADVPs de Georgia, Illinois y Massachussets (Mac Donough et al. 1980). Los autores hallaron que los ADVPs en su estudio tenían la mitad de un tercio como mucho de linfocitos T, expresado en porcentaje, en controles de población. Aunque no miraban específicamente los linfocitos-T CD4, se encontró que cuando el total de linfocitos-T era reducido, también lo eran normalmente los CD4 (Kotze 1998). Ellos discuten antes de los hallazgos de los sitios receptores de opiáceos en los linfocitos-T, sugiriendo que los opiáceos intravenosos eran la causa de la bajada de las células T, pero también reconocen la contribución de otros posibles factores:

“Puesto que mayoritariamente la adicción a la heroína callejera incluye el uso crónico de marihuana, barbitúricos, alucinógenos y otras sustancias ilícitas, la hipótesis que se puede proponer es que la depresión del porcentaje de linfocitos-T fue causada por otras drogas o combinación de drogas, o por efecto del uso de drogas en la salud física general y nutrición de los adictos, esto es, el entorno del adicto.” (McDonough et al 1980, pag. 2542).

El hallazgo de que una amplia variedad de estresantes físicos y psicológicos que pueden bajar los conteos de CD4 apoya este argumento multifactorial, en el cual la salud general y la nutrición pueden ser factores que contribuyen significativamente.

Finalmente, un artículo publicado en 1995 en el periódico Immunopharmacology, tuvo una discusión interesante del significado de esta información para los ADVPs diagnosticados VIH-positivos.

“Entre los injustificados efectos colaterales de depresión respiratoria, constipado y dependencia física, están las características inmunosupresoras, particularmente aquellas que afectan a la inmunidad mediada por células”. Las características inmunosupresoras de los narcóticos opiáceos (e.g., morfina) han sido recientemente enfocadas con la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y el agente causal putativo, el virus tipo 1 (VIH-1), de la inmunodeficiencia humana. Específicamente, existe un vasto reservorio de individuos infectados VIH-1 entre los que abusan de las drogas. Además, evidencias experimentales podrían sugerir que los narcóticos opiáceos pueden incrementar la carga viral en individuos infectados.” (Carr et al 1995, pag. 59).


3c) Irregularidades en los CD4 causadas por la exposición a opiáceos en el útero.

En 1987, un estudio halló que los niños expuestos a drogas intravenosas en el útero, también tienen disminución de la ratio CD4/CD8 y reducción de la función de los CD4, incluso cuando son VIH-negativos (Culver et al 1987).

“La ratio CD4/CD8 disminuye con la edad en los niños expuestos a drogas en comparación con los niños control (P menos de 0.005). ... Nuestros datos demuestran que los niños de madres usuarias de drogas intravenosas tienen diferencias inmunológicas inconfundibles en el nacimiento comparados con niños no-expuestos y que éstas persisten durante todo el primer año de vida. La causa no parece relacionada con infección viral intrauterina, sugiriendo un efecto tóxico directo de las drogas sobre el desarrollo inmunológico del feto.” (Culver et al. 1987. pág. 230).

Estos resultados muestran que las causas multifactoriales de conteos bajos de CD4 son de probable aplicación a todos los grupos de edad incluidos los recién nacidos.


4) Bajos CD4 por heridas y quemaduras.

Varios estudios a lo largo de los años han buscado los efectos de heridas o quemaduras graves sobre los conteos de CD4. Uno de los primeros informes apareció en 1982, en el mismo los autores buscaban el porcentaje de CD4 en 30 pacientes en el centro de quemados de su hospital (Antonacci et al. 1982). Hallaron que la severidad de las quemaduras estaba directamente correlacionada con porcentajes deprimidos de CD4. Los pacientes con más del 25% de su cuerpo cubierto con quemaduras de 3er. Grado tenían los más bajos porcentajes en admisión, 37%, comparado con los noramles que tenían 63%. Descubrieron un patrón similar con las ratio CD4/CD8, pero no informaron sobre conteos absolutos de CD4.

En 1984, un grupo de investigadores decidió buscar subgrupos de linfocitos en pacientes con múltiples traumatismos que no tenían quemaduras (O’Mahoney et al. 1984). Examinaron la sangre de 31 pacientes y compararon sus perfiles linfocitarios en diez controles habituales. La ratio CD4/CD8 estaba significativamente reducida e invertida con una media de 0.96, comparad con 1.82 en los controles. También encontraron reducida la proliferación/blastogénesis linfocitaria en respuesta a los desafíos de antígenos. Mientras en su informe original decían que no encontraban diferencia en los conteos absolutos de CD4, informaron en uno posterior que habían cometido un error en este aspecto: “de vuelta a los datos, notamos que la población de CD4 cambió en relación a la población de CD8 a causa una disminución en número absolutos de las células CD4” ( O’Mahoney et al. 1984, pág. 875). Las células CD8 se incrementaron directamente, como también se observa en los pacientes diagnosticados VIH-positivos.

En 1985, fue publicado un estudio por algunos de los mismos investigadores que buscaron en dos grupos de pacientes con heridas graves, un grupo de 25 pacientes con quemaduras, y un grupo de 21 pacientes con heridas no-térmicas (O’Mahoney et al. 1985). Ambos grupos tenían severamente bajos los porcentajes de CD4, persistiendo hasta 50 días después, cuando concluyó el estudio. También descubrieron que la gente con más bajos porcentajes CD4 tenían más probabilidades de desarrollar sepsis. Aquí están algunos comentarios de los autores:

“La anormalidad más importante parece ser una reducción en las células CD4+ en los pacientes quemados... Un cambio en la ratio de células positivas CD4 a CD8 inmediatamente después de la herida es debido a la reducción en las células CD4+, no a un incremento de las células CD8+.” (O’Mahoney et al 1985, pág. 584).

“Creemos que la anormalidad más importante en los pacientes estudiados es una reducción en las células T auxiliares, en términos del número de células CD4+ circulantes y de reducción en la producción de interleukina 2, observadas ambas en pacientes quemados y heridos no-térmicos. La interleukina 2 se produce por las células T, especialmente las células CD4+ , promueve su crecimiento y estimula la expansión clonal de subgrupos de células T: es de esta manera crucial en la respuesta a antígenos extraños.” (O’Mahoney et al. 1985, pág. 585).

El estudio final que revisamos es también bastante viejo, de 1986, y buscaba en 20 pacientes consecutivos tuvieron cirugía de urgencia debido a traumatismos importantes (Polk et al. 1986). Este fue el único estudio de víctimas de traumatismos donde se dieron números absolutos de células CD4, lo cual lo hace más significativo desde la perspectiva de este trabajo. La figura 7 de la página 289 muestra que 6 de 20 (30%) pacientes tenían los CD4 por debajo de 200 células/mm3, y 13 de 20 (65%) los tenían por debajo de 500. Los autores simplemente afirman: “El total de células T representa lo que se interpreta como respuesta normal y común a la lesión... Todos los pacientes tenían conteos totales bajos de linfocitos en admisión y exhibían mayor caída al 3er día” (Polk et al. 1986, pág. 287). Diez de los pacientes también tenían infecciones importantes, y tres tenían infecciones menores, lo que puede haber contribuido a sus conteos de CD4 extremadamente bajos. Este artículo se distingue en que intenta explicar un mecanismo para las bajadas de los CD4, citando un estudio que apoya la hipótesis de que los niveles incrementados de cortisol son los responsables de la disminución, y que la elevación del cortisol es también una respuesta normal a la lesión. También argumentan que la reducción de los linfocitos CD4+ no representa muerte celular, sino redistribución fuera de la corriente sanguínea y dentro de los tejidos. El argumento de que el cortisol juega un papel clave en las bajadas de los CD4 se encontrará de nuevo en la sección sobre el estrés psicológico.


5) Conteos bajos de CD4 en embarazo humano normal

Se han publicado varios estudios sobre los conteos de CD4 durante el embarazo normal. Más recientemente, Burns et al. publicaron un estudio en 1996, en el que intentaron controlar factores confusos como el incremento del volumen de sangre que ocurre normalmente en el embarazo. Usaron los porcentajes de CD4 a causa de esta variable, y determinaron que “Nuestros hallazgos de células CD4 en mujeres VIH-negativo son consistentes con la mayoría de los estudios precedentes, que demuestran una disminución de los niveles de CD4 durante el embarazo normal” (Burns et al. 1996, pág. 1465). También descubrieron que las mujeres VIH-positivo tenían una disminución más severa que no se corrigió en el post-parto como sucedió con las mujeres VIH-negativas, aunque fallaron en tener en cuenta otros factores que pueden causar bajadas en los conteos de CD4. Éstos no incluyen infecciones que las mujeres pudieran haber sufrido, los efectos traumáticos de las secciones-C que tienen normalmente lugar en las mujeres VIH-positivo para prevenir la transmisión perinatal, o el potencialmente severo estrés psicológico de preocupación por si su bebé será también VIH-positivo, lo cual se puede tomar 18 meses en ser determinado.

En 1989 fue publicado un estudio de embarazo normal en el que se encontraron porcentajes reducidos de CD4 en el 1º y 2º trimestre, así como reducción de las ratios CD4/CD8 en el 2º trimestre (Castilla et al. 1989). Comentan sobre estudios previos en torno a una variedad de cambios en los linfocitos durante el embarazo, afirmando simplemente, “En estos estudios, la variación en el número y proporción de linfocitos CD4+ es la alteración más frecuentemente informada” (Castilla et al. 1989, pág. 104), pero, de hecho, no consideraron ninguna de los factores descritos en el presente informe, tales como infecciones, traumatismos, sobre-ejercicio, variación diaria normal o estrés psicológico. Esto demuestra que incluso clínicos e investigadores que hacen estudios enfocados especialmente a los niveles de CD4 son a menudo desconocedores de cuántas condiciones diferentes causan conteos bajos de CD4.


6) CD4 reducidos por sobre-ejercicio

Aquí solamente será discutido con detalle un estudio, publicado en 1992 (Verde et al. 1992). En un ensayo controlado, se les pidió a diez atletas que sobre-entrenaran tres semanas. Se tomaron muestras de sangre inmediatamente antes de empezar, y al final de las tres semanas, y de nuevo tres semanas después de la vuelta a la normalidad. Los investigadores hallaron disminuciones constante en el porcentaje de células T CD4+, con las más bajos a las 3 semanas después de volver al horario normal de ejercicios. Los autores también encontraron reducciones en la ratio CD4/CD8, aunque éstas se habían normalizado a las 3 semanas del fin de la prueba. Finalmente, los autores también chequearon los niveles de 5 minutos antes y después del ejercicio agudo, y de nuevo hallaron reducciones en los porcentajes de CD4 y en las ratios CD4/CD8, aunque éstas se normalizaron a los 30 minutos post-ejercicio. Es interesante que un estrés tan simple como el sobre-ejercicio durante tres semanas pudiera causar una bajada de los conteos de CD4, y que no se corrigieran en por lo menos tres semanas después de la vuelta al horario normal de ejercicios.

Otros estudios han encontrado incremento de infecciones en atletas, especialmente durante periodos de entrenamiento duro o competición, lo que sugiere la presencia de “inmunosupresión clínicamente relevante en atletas bien entrenados” (Mackinnon 1997).


7) Conteos bajos de CD4 en desnutrición.

Cierto número de estudios han examinado la inmunosupresión resultante de la malnutrición. Como las otras condiciones incluidas en este artículo, la desnutrición causa inmunodeficiencia grave con depleción de las células T CD4+ y reducción de la inmunidad mediada por células. Uno de los estudios más recientes es de India, donde la malnutrición es extremadamente común (Hegde et al. 1999). Los autores hallaron que la reducción en los conteos de CD4 fue un efecto psicológico natural de la desnutrición, y comentan que ambos, VIH y malnutrición, conducen a un estado de anergia con fracaso de la inmunidad mediada por células. También apuntan que el VIH normalmente aparece en conjunción con otros varios estresantes del sistema inmunológico: “anormalidades en los micronutrientes, infecciones concomitantes y factores genéticos son algunos de los componentes de los cofactores que más contribuyen al deterioro de las funciones inmunes en los pacientes de SIDA” (Hegde et al. 1999, pág. 318).

Un artículo del Journal of Nutrition en 1996 también comparó desnutrición y SIDA, diciendo que “la desnutrición proteíno-energética o deficiencias en simples nutrientes que ayudan en el metabolismo del ácido nucleico, llevan generalmente a atrofiar los tejidos linfoides y a las disfunciones en la inmunidad mediada por células” (Beisel 1996, pág. 2.611S). El autor comenta un síndrome de malnutrición causado por una malnutrición llamada “NAIDS”, y afirma que ocurre a menudo en personas diagnosticadas VIH-positivo:

“Las disfunciones inmunológicas asociadas con la desnutrición han sido denominadas Nutrionally Acquired Immune Deficiency Síndromes (NAIDS). Bebés y niños pequeños están en alto riesgo porque tienen un sistema inmune inmaduro e inexperto y una reserva de proteínas muy escasa. La combinación de NAIDS e infecciones comunes de la infancia es la principal causa de mortalidad humana. El NAIDS normalmente puede ser corregido con una apropiada rehabilitación nutricional, pero desde un punto de vista altamente importante para este Taller, SIDA y NAIDS son intensamente sinérgicos... El apoyo nutricional agresivo para niños con infecciones de VIH podría retrasar, o disminuir, el desarrollo del NAIDS y eludiendo el NAIDS mejorarían tanto la calidad como la esperanza de vida.” (Beisel 1996, pág. 2611S).

Después, en el informe, describen algunos de los cambios inmunológicos y cursos clínicos vistos a menudo en malnutrición, lo que suena muy parecido a SIDA.

“Por regla general, la desnutrición proteíno/energética causa atrofia extensa de los tejidos linfáticos, especialmente en los niños. El timo, bazo, amígdalas y nódulos linfáticos están todos afectados, con evidencia de atrofia siendo mayor en las áreas de linfocitos-T de esos tejidos...

“La desnutrición, en cambio, conduce a una variedad de disfunciones del sistema inmune,... lo cual permite el florecimiento de las enfermedades infecciosas. Estos eventos estrechamente relacionados pueden iniciar una “caída en espiral” o un “círculo vicioso” que lleva inexorablemente a la muerte”.
“La desnutrición proteíno/energética causa una marcada represión de la inmunidad mediada por células y de la función de los linfocitos T. Los niños desnutridos muestran anergia con pérdida de las reacciones de hipersensibilidad dérmica retardadas y disminución o inversión de la ratio CD4/CD8... En contraste, el número y función de los linfocitos B aparecen mantenidos. Mientras que la actual producción de anticuerpos se conserva o incluso incrementa durante la desnutrición, resultan dañadas la respuesta de anticuerpos y la afinidad de los anticuerpos.” (Beisel 1996, pág 2612S).

La “caída en espiral” de infecciones oportunistas que “lleva inexorablemente a la muerte” guarda semejanza con una descripción de SIDA. Beisel también pasa revista a efectos similares de deficiencias de nutrientes específicos, tales como la vitamina A y el zinc:

“La deficiencia de nutrientes esenciales únicos con roles importantes en la síntesis del ácido nucleico y del metabolismo parecen causar trastornos en las funciones inmunológicas que son bastante similares a los vistos en desnutrición proteíno/energética... Ambas deficiencias, vitamina A y zinc, están caracterizadas por atrofia del tejido linfoide y depresión de la inmunidad celular...” (Beisel 1996, pág 2613S).

Para dar una idea de cuán prevalente es el problema de la nutrición en el mundo, apunta que la combinación de malnutrición indujo a la inmunosupresión e infecciones en la infancia “es la principal causa de mortalidad humana, produciendo más de 10 millones de muertes al año (i.e. sobre 25.00 muertos por día)” (Beisel 1996, pág 2614S).

Otro artículo publicado un año más tarde, en 1997, da argumentos similares acerca del significado de la desnutrición en el deterioro de la inmunidad (Chandra 1997). Este es el único documento encontrado que da porcentajes de células CD4, aunque no proporciona cifras absolutas de los conteos de células CD4. La figura 3 en la página 462S muestra que el porcentaje de células T-CD4+ en niños normales bien nutridos es en torno al 45%, mientras que el porcentaje en niños malnutridos es de sólo el 25%. Chandra describe los cambios del sistema inmune observados en la malnutrición:

“La nutrición es un determinante crítico de las respuestas inmunes y la malnutrición la causa más común de inmunodeficiencia en el mundo. El trabajo realizado en los últimos 25 años ha confirmado que la inmunidad dañada es un crítico factor adjunto en malnutrición-infecciones asociadas... La atrofia linfocitaria es una característica dramática de desnutrición proteíno-energética... La respuesta retardada de hipersensibilidad cutánea está marcadamente deprimida. No es infrecuente tener completa anergia a una batería de diferentes antígenos. Estos cambios también se observan en deficiencia moderadas. Las reacciones de la piel se restablecen después de una terapia nutricional apropiada durante semanas o meses... la proporción de linfocitos T-auxiliares (células T CD4+) está marcadamente disminuida, y la ratio de células CD4 a CD8 es significativamente má baja que en sujetos de control bien nutridos.” (Chandra 1997, pág 460S-461S)

Desde este artículo se aprecia que no sólo están marcadamente reducidos los porcentajes de CD4 (de 45% a 25%), sino que lleva “semanas o meses” de terapia nutricional para que los efectos de la malnutrición reviertan a la normalidad.

El artículo final a examinar es también un repaso (Harbige 1996). Este informe menciona hallazgos similares a los ya tratados, incluyendo bajadas de los linfocitos CD4+, disminución de las funciones de las células T, y anergia. También menciona el incremento de los niveles de anticuerpos, lo que se aprecia también en personas diagnosticadas VIH-positivo, específicamente IgG, IgM, IgA e IgD en suero. En contraste a IgA en suero, sin embargo, la secreción de IgA disminuye. La principal aportación que este trabajo proporciona y que los otros no hacen, es la mención de infecciones específicas que son particularmente comunes en gente que está malnutrida.

“Entre los muchos organismos infecciosos comúnmente asociados con desnutrición proteíno-energética están los Paramyxovirus (Paperas), Rotavirus, Mycobacterium tuberculosis, E-coli, Shigella, E-histolytica y Pneumocystis carinii.” (Harbige 1996, pág. 289).

Dos de estos organismos, M. Tuberculosis y Pneumocystis Carinii, resultan en diagnosis de SIDA cuando se producen en alguien que ya ha sido diagnosticado VIH-positivo. Pneumocystis Carinii neumonía, o “PCP”, es probablemente la infección simple más comúnmente asociada a SIDA en los Estados Unidos y Europa, mientras que la tuberculosis ha sido siempre muy común en África, y hoy es considerada allí por algunos como una enfermedad común “definitoria de SIDA”.

Esta información concerniente a la inmunodeficiencia inducida por desnutrición e infecciones oportunistas es obviamente significativa en África, donde la malnutrición es común y donde el VIH también se piensa que es más prevalente, pero también puede ser muy significativo para la gente en Estados Unidos y Europa. Ciertos artículos apuntan a la malnutrición como un problema muy común en el SIDA debido a la disminución de ingesta de nutrientes o a la mala absorción (Babameto & Kotler 1997, Keusch & Theaa 1993). Estos problemas con la ingesta de nutrientes puede ser causado por infecciones de la cavidad oral y del tracto gastrointestinal, lo cual es bastante común en gente diagnosticada con SIDA. Las medicaciones antirretrovirales, que causan diarrea y/o vómitos en más de la mitad de la gente que las toma, también tienen el potencial de interferir significativamente con la ingesta de nutrientes. Además, la pérdida de apetito es uno de los síntomas estándar de la depresión, la cual es común en gente diagnosticada VIH- positivo. Hace muchos años que un complejo “giving-in-giving-up” fue descrito como que podía darse en gente que llegara a estar enferma y casi moribunda antes de que su enfermedad progresara. Una enfermedad como el SIDA con la desesperanzada descripción proporcionada a la gente diagnosticada VIH-positivo, junto con el estigma social que la acompaña, podría ser particularmente susceptible a este fenómeno (Engle 1968). A continuación algunas citas de un estudio enfocado sobre la malnutrición en VIH y SIDA, que fue publicado en Gastroenterology Clinics of North America en 1997:

“La desnutrición es una complicación común de la infección por VIH y juega un papel significativo e independiente en su morbilidad y mortalidad. La desnutrición fue una de las más tempranas complicaciones reconocidas de SIDA, y la inexplicable pérdida de peso es una de las más comunes definiciones en el diagnóstico inicial de SIDA que se da a las personas que fueron previamente diagnosticadas VIH-positivo...”

“El desarrollo de la desnutrición en enfermedad clínica se cree generalmente secundario a la enfermedad principal, y la mejoría sólo se cree posible con el tratamiento de la enfermedad principal. Diversos estudios han mostrado, sin embargo, que los efectos de la desnutrición en VIH-SIDA son independientes de la disfunción inmune “per se”...”

“La desnutrición asociada con infección por VIH tiene ramificaciones de largo alcance... Muchos pacientes llegan a estar demasiado debilitados para trabajar continuadamente y llegan a depender de asistencia pública u otra. La pérdida de peso es a menudo el caso inicial en un círculo vicioso de incremento de la fatiga y decaimiento de la actividad física, incluida la capacidad de preparar y consumir comida” (Babameto & Kotler 1997, págs. 393-394).

Los autores no comentan la carga emocional del VIH/SIDA o como esta carga puede reducir significativamente el apetito de las personas, lo que podría añadir intensidad al círculo vicioso descrito más arriba. Finalmente, las infecciones de cualquier tipo producen estrés físico en el sistema, lo que desemboca en pérdida de peso (Scrimshaw &SanGiovanni 1997). Esto es porque las personas dividen sus propios tejidos para usarlos como combustible, resultando en el incremento de la demanda de nutrientes. Un artículo de un estudio que examinó este tema establece: Un trabajo que examinó este tema dice:

“Las infecciones, por muy leves que sean, tienen efectos adversos sobre el estado nutricional. La importancia de estos efectos depende del estado nutricional previo del individuo, la naturaleza y duración de la infección, y la dieta durante el período de recuperación (todos estos factores afectan negativamente a la gente diagnosticada VIH-positivo). En cambio, casi ninguna deficiencia de nutrientes, si fuera suficientemente severa, perjudicará la resistencia a la infección.” (Scrimshaw & SanGiovanni 1997)

Basado en los artículos examinados más arriba, podría argumentarse fácilmente que la comida, el apoyo social y la independencia financiera son soluciones que deberían tener una prioridad mucho más alta en la oferta de ayuda a las naciones pobres. También sugieren que la comida, la independencia financiera y el apoyo social debería tener, asimismo, una mucho más alta prioridad en los programas para VIH y SIDA en las naciones ricas.


8) Variaciones diarias de los conteos de CD4

Solamente un estudio concerniente a las variaciones diarias, o diurnas, en los conteos de CD4, serán aquí examinadas (Malone et al. 1990). Los autores compararon la variación diurna en VIH-positivos y VIH-negativos, hallando una variación significativa en ambos. Descubrieron que las variaciones más grandes ocurrían en la gente VIH-negativa, pero que ambos grupos seguían un patrón que coincide con las fluctuaciones diarias conocidas de cortisol, con niveles mínimos de CD4 entre las 08.00 h. y las 10:00 h., y máximos alrededor de las 22:00. El cortisol tiene una variación diaria con máximos alrededor de las 08:00 h., y como será examinado más adelante en este trabajo, el cortisol también causa conteos bajos de CD4 y linfocitos-T totales. La gentes con línea de fondo más baja de conteos de CD4 tenía muchas menos variaciones diurnas. Una estabilización a la baja de la variación diurna normal de cortisol, junto con una media elevada de niveles de cortisol, se aprecia a menudo en gente bajo estrés psicológico crónico y también es común en gente diagnosticada VIH-positivo. Babameto & Kotler (1997) simplemente afirman: “Las alteraciones endocrinas en la infección por VIH incluyen elevaciones en suero de cortisol y pérdida de la periodicidad diurna normal” (pág. 401). No comentan las causas de esta alteración de los niveles de cortisol, pero el estrés psicológico crónico es una posibilidad dado el estrés asociado a ser diagnosticado VIH-positivo o diagnosticado con SIDA. El estudio de Malone et al sobre la variación de los CD4 descubrió que la gente VIH-negativa tenía una variación media de 506 células/mm3 cada día, mientras que la gente VIH-positiva tenia solamente alrededor de 60 células /mm3 de variación. Los autores advierten que incluso esta variación es importante, sin embargo afirman “3 de 12 pacientes VIH-positivos tenían los conteos de células CD4+ por debajo de 200 células/mm3 por la mañana, pero tenían más de 200 células/mm3 por la tarde” (Malone et al. 1990, pág 150). En otras palabras, por la mañana serían diagnosticados pacientes con SIDA, pero si su sangre fuera controlada por la tarde serían justamente VIH-positivos, aunque con un relativamente bajo conteo de CD4. Hallaron resultados similares para el conteo total de linfocitos, pero las ratios CD4/CD8 no tuvieron cambios estadísticamente significativos. Los autores concluyen que la extracción de sangre para los conteos de CD4 debería ser siempre hecha a la misma hora del día, pero no comentan sobre las relaciones entre el ciclo diurno observado y la variación diurna de cortisol.

(Continúa en Parte II: https://superandoelsida3.ning.com/profiles/blogs/linfocitos-cd4-y-ratios)

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