La Dra. Brooke Herndon del Dartmouth-Hitchcock Medical Center, se les dijo que los resultados obtenidos mediante la prueba de diagnostico indicaban que tenían la enfermedad.
Traducido del The New York Times, 22 de enero 2007
Faith in Quick Test Leads to Epidemic That Wasn't
By Gina Kolata
Por Gina Kolata. http://www.nytimes.com/2007/01/22/health/22whoop.html?_r=2&oref=slogin
La excesiva confianza en un test rápido llevó a una epidemia que nunca sucedió
En un hospital de New Hampshire se realizaron pruebas de PCR a unos 1.000 trabajadores de la salud, en busca de la respuesta que inicialmente generó la alarma en uno de sus miembros que presentaba síntomas de tos aguda y persistente. Después de obtener los resultados finales de la prueba a 142 personas se les dijo que parecían tener la enfermedad, miles de personas recibieron antibióticos y fueron vacunados. Meses después, los administradores del hospital informaron al personal que todo había sido una falsa alarma - nadie en el personal tenía la enfermedad.
La conclusión: "Ningún resultado individual es absoluto, lo que es aún más significativo, con un resultado basado en la PCR.
" El doctor Brooke Herndon, un internista en el Dartmouth-Hitchcock Medical Center,sufrio una crisis aguda de tos a mediados del mes de abril del año pasado, no podía parar de toser. Tosió, sin parar, durante dos semanas, dijo, que incomodó a todos los que en aquellos días trabajaron con el.
Días después, la Dra. Kathryn Kirkland, una especialista en enfermedades infecciosas en Dartmouth, tuvo una escalofriante idea: ¿Podría ser el comienzo de una epidemia de tos ferina? A finales de abril, los síntomas comunes entre los trabajadores de la salud que atendían en el hospital eran tos convulsiva e intratable. Síntomas característicos de la tos ferina. Y si la causa de esa tos fuese una epidemia de tos ferina, tendría que ser controlada de inmediato, porque la enfermedad puede ser mortal para los bebés y podría ocasionar neumonía en pacientes adultos frágiles y vulnerables ingresados en el hospital.
Fue el extraño comienzo de un episodio en el centro médico: la historia de una epidemia que nunca ocurrió. Durante meses, casi todos los componentes en el centro médico pensaban que había sufrido un gran brote de tos ferina, con extensas ramificaciones. A unos 1.000 trabajadores de la salud en el hospital, se les hizo una prueba preliminar e interrumpieron temporalmente su trabajo hasta tener los resultados que fueron 142 resultados positivos, incluyendo a la Dr. Herndon, se les dijo que los resultados obtenidos mediante la prueba de diagnostico indicaban que tenían la enfermedad, y a miles de personas se les dio antibióticos, así como una vacuna para su protección.
Ocho meses más tarde, los trabajadores de salud se quedaron atónitos al recibir un mensaje de correo electrónico de la administración del hospital para informarles de que todo había sido una falsa alarma. Ni un solo caso de la bacteria Bordetella pertussis causante de la tos ferina pudo confirmarse con una prueba regular de laboratorio.
En cambio,si parece ser que el personal de salud, probablemente estuvo afectado con enfermedades respiratorias habitual de un resfriado común.
Después de lo sucedido, los epidemiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas dicen que el problema fue que se puso demasiada fe en una prueba molecular rápida y muy sensible y eso es lo que les llevó por un mal camino.
Los expertos en enfermedades infecciosas dicen que tales pruebas son cada vez más utilizadas en enfermedades como la tuberculosis, el SARS, la tos ferina, legionella, la gripe aviar…se utilizan para buscar de una respuesta rápida de diagnóstico y decidir si la epidemia está ya en marcha.
No hay datos nacionales sobre las pseudo-epidemias causadas por una confianza excesiva en tales pruebas moleculares, dijo el Dr. Trish M. Perl, un epidemiólogo de la Johns Hopkins, presidente de la Sociedad de Epidemiólogos de Salud de América. Pero, dijo, “las pseudo-epidemias han ocurrido siempre.
El caso de Dartmouth puede haber sido uno de los más extraordinarios,pero no es en absoluto una excepción”. Hubo un susto similar tos ferina en el Hospital de Niños de Boston el año pasado que involucró a 36 adultos y 2 niños con pruebas definitivas, sin embargo, no encontramos rastro de tos ferina.
"Es un problema, sabemos que suele ocurrir", dijo el Dr. Perl. "Sospecho que lo que sucedió en el Dartmouth va a ser algo muy común". Muchas de las nuevas pruebas moleculares rápidas, exigente de una técnica, y cada laboratorio puede utilizar su propio camino. Estas pruebas, llamadas "rápidas", no están disponibles comercialmente, y no hay una buena valoración sobre las tasas de error. Sin embargo es muy probable que por su sensibilidad ofrezca falsos positivos, cuando se prueban en cientos o miles de personas, como ocurrió en Dartmouth, los falsos positivos pueden hacer que parezca que hay una epidemia.
"Estás un poco en tierra de nadie", con las nuevas pruebas moleculares, dijo el Dr. Mark Perkins, un especialista en enfermedades infecciosas y jefe científico de la Fundación para Nuevos Diagnósticos Innovadores, una fundación sin fines de lucro apoyada por la Fundación Bill y Melinda Gates Foundation. "Todas las apuestas están debilitadas hacia el rendimiento exacto".
Por supuesto, esto nos lleva a preguntarnos el por qué confiamos en ellas incondicionalmente. "A primera vista, obviamente no deberían hacerse", dijo el Dr. Perl. Pero, dijo, a menudo cuando las respuestas son necesarias y un organismo es tan meticuloso y tan difícil de cultivar en un laboratorio como la bacteria de la tos ferina." no se tienen grandes opciones." Esperar a ver si la bacteria crece puede llevar semanas, por eso se utiliza el test molecular rápido aunque pueda ser un poco problemático.
El Dr. Perl dice, "Es casi como si estuviera tratando de escoger entre el menor de los males".
En el caso ocurrido en Dartmouth se decidió utilizar una prueba de PCR, la reacción de polimerasa en cadena. Se trata de una prueba molecular que, hasta hace poco, se limitaba a los laboratorios de biología molecular. "Eso es algo que está pasando", dijo la doctora Kathryn Edwards, un especialista en enfermedades infecciosas y profesora de pediatría en la Universidad de Vanderbilt. "Esa es la realidad que hay. Estamos tratando de averiguar cómo podemos utilizar los métodos científicos y evitar posibles errores."
La historia de la tos ferina en Dartmouth muestra lo que puede suceder
El caso sucedido es inquietante dijo la doctora Elizabeth Talbot, epidemiólogo del Estado Adjunto para el Departamento de New Hampshire de Salud y Servicios Humanos. "No se puede imaginar", dijo la Dra. Talbot. "Tuve la sensación por un momento de estar viviendo lo que podría cumplirse en una epidemia real de gripe pandémica". Sin embargo, los epidemiólogos dicen, que uno de los aspectos más preocupantes de las pseudo-epidemia es la sensible decisión que se ha de tomar con lo que parece estar ocurriendo en ese momento. La Dra. Katrina Kretsinger, un epidemiólogo de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención, quien trabajó en el caso junto con su colega el Dr. Manisha Patel, no culpa a los médicos de Dartmouth. "El problema no fue una reacción exagerada o que se hiciera algo inapropiado en absoluto", dijo el Dr. Kretsinger. En cambio, es común no encontrar ninguna manera de decidir al principio, sobre si la epidemia está en marcha.
En la década de 1940 cuando se popularizó una vacuna contra la tos ferina para los niños, la tos ferina era una causa principal de muerte entre niños pequeños. La vacunación controló y condujo a un descenso del 80 % en la incidencia de la enfermedad, pero no la eliminó completamente. Esto se debe a que la eficacia de la vacuna decrece después de una década, y aunque ahora hay una nueva vacuna para adolescentes y adultos, sólo ha empezando a entrar en uso. La tos ferina, el Dr. Kretsinger dijo, sigue siendo una preocupación. La enfermedad debe su nombre a su característica más sobresaliente: Los pacientes pueden tener tos hasta que se hace difícil respirar, haciendo un sonido como un silbido.La tos puede durar tanto tiempo que uno de los nombres más comunes en la historia de la tos ferina era la tos de los 100 días,dice el doctor dijo Talbot. Pero toser mucho, no es únicamente un indicativo de las infecciones de la tos ferina, muchas personas con tos ferina solo tienen síntomas como los del resfriado común: nariz congestionada o tos común.
"Casi toda la presentación clínica sobre la tos ferina y especialmente en sus principios, fue muy inespecífica", dijo el Dr. Kirkland. Ese fue el primer problema para decidir si había una epidemia en Dartmouth. La segunda fue contar con la PCR,una prueba rápida par el diagnóstico de la enfermedad, dijo ,el Dr. Kretsinger. Con la tos ferina, dijo, "hay probablemente 100 protocolos de PCR y diferentes métodos que se utilizan en todo el país", no está claro con qué frecuencia algunos de ellos son exactos. "Hemos tenido una serie de brotes y a pesar de lo que creíamos y de la utilización de la prueba PCR con resultados positivos, la enfermedad no era la tos ferina, agregó el" Dr. Kretsinger.
En Dartmouth, cuando surgió el caos y la sospecha de tos ferina fue confirmada con la prueba de PCR, los médicos creyeron que los resultados parecían ser totalmente coherente con los síntomas de los pacientes. "Así es como empezó todo esto", dijo el Dr. Kirkland.Entonces, los médicos decidieron entonces poner a prueba a las personas que no sufrían tos severa. "Debido a que había casos que nos parecieron que se trataba de tos ferina y porque tuvimos pacientes vulnerables en nuestro hospital, a cualquier persona que tenía una tos persistente se le hacia una prueba de PCR, al igual que cualquier persona con la nariz congestionada o que hubiera estado trabajado con pacientes de alto riesgo como los niños”. "Así es como terminamos con 134 casos sospechosos," dijo el Dr. Kirkland, añadió, esa, es la razón por la cual 1.445 trabajadores de la salud terminaron tomando antibióticos y 4.524 trabajadores o el 72 % de todos los trabajadores totales del hospital, fueron inmunizados contra la tos ferina en cuestión de días. "Creo que todos estábamos de acuerdo en que había un brote de tos ferina y que teníamos que hacer algo para controlado",dijo, el doctor dijo Kirkland. Sin embargo, los epidemiólogos del hospital decidieron tomar medidas adicionales para confirmar que lo que estaban viendo era en realidad la tos ferina.
Los médicos Dartmouth enviaron las muestras de 27 pacientes que pensaban que tenían tos ferina a los departamentos estatales de salud y los Centros para el Control de Enfermedades. Allí, los científicos trataron de hacer crecer a las bacterias, un proceso que puede llevar semanas. Por último, tuvieron su respuesta: No encontraron tos ferina en ninguna de las muestras. "Pensamos, bueno, eso es muy raro", dijo el Dr. Kirkland. "Tal vez sea el cultivo, tal vez sea un problema en el transporte. ¿Por qué no tratamos de hacer las pruebas serológicas? Ciertamente, después de una infección de la tos ferina, una persona debe desarrollar anticuerpos contra la bacteria". Sólo podían obtener muestras de sangre adecuadas a partir de 39 pacientes - los demás habían recibido ya la vacuna que induce a tener anticuerpos a su vez de la tos ferina. Pero cuando los Centros para el Control de Enfermedades probaron las 39 muestras, sus científicos informaron que sólo una mostró incrementos en los niveles de anticuerpos indicativos de la tos ferina.
El Centros para el Control de Enfermedades también hizo de las pruebas adicionales, incluidas las pruebas moleculares para buscar las características de la bacteria de la tos ferina. Sus científicos realizaron pruebas de PCR en muestras de 116 de las 134 personas que se creía tener tos ferina. Sólo una prueba de PCR fue positiva, todos los otros casos fueron falsos positivos de personas que se pensaba estaban infectadas con la bacteria de la tos ferina.
El Centros para el Control de Enfermedades también entrevistó a los pacientes en profundidad para ver como eran sus síntomas y cómo habían evolucionado. "Fue hace ya algunos meses", dijo el Dr. Kirkland. Pero al final, la conclusión fue clara: No hay epidemia de tos ferina. "Todos estábamos un poco sorprendidos", dijo el Dr. Kirkland, "este error nos dejó una sensación frustrante y la duda sobre qué hay que hacer cuando en el futuro se produzca un próximo brote ".
La Dra. Cathy A. Petti, un especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Utah, dijo que en esta historia había una lección muy clara. "El mensaje importante es que cada laboratorio es vulnerable a tener falsos positivos", dijo el Dr. Petti. ""Ningún resultado individual es absoluto , lo que es aún más importante, con un resultado de prueba basadas en PCR". En cuanto a la Dra. Herndon, sigue sorprendida. "Pensé que podría haber causado la epidemia", dijo.
Fuente: The New York Times http://www.nytimes.com/2007/01/22/health/22whoop.html?_r=2&oref=slogin
